Erasmus MC
A- A A+   print

Behandeling VTE

Inhoudsopgave

De inhoud van dit hoofdstuk is grotendeels op basis van de CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2009 (www.cbo.nl) en de aanbevelingen van de American College of Chest Physicians (ACCP) conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy: Evidence –Based Guidelines (Chest  2008).  

Voor de behandeling van acute diepe veneuze trombose en longembolie kunnen ongefractioneerde heparine, laag moleculair gewichts heparine (LMWH), coumarines en trombolytische therapie gebruikt worden. Daarnaast speelt niet-medicamenteuze therapie, zoals compressietherapie (elastische kousen) en soms chirurgie een rol. Voor patiënten met VTE geldt dat zij naar kunnen mogen mobiliseren. Bedrust is niet nodig.

Medicamenteuze behandeling

Laag moleculair gewichts heparine (LMWH)

Standaardbehandeling voor diepe veneuze trombose is LMWH, waarbij in het Erasmus MC voor Nadroparine (Fraxiparine® of Fraxodi®) gekozen is. Deze behandeling kan subcutaan gegeven worden, waarbij de huisarts, de wijkverpleegkundige, de patiënt zelf of een familielid van de patiënt de injecties toedient. De dosering is standaard volgens onderstaande tabel. Voor elke gebruikelijke dosis is een wegwerpspuit in de handel.

Ook voor de behandeling van longembolie gaat de voorkeur uit naar LMWH. De uitkomsten van de (beperkte) studies naar de behandeling van longembolie tonen dat LMWH op zijn minst gelijkwaardig is qua effectiviteit en veiligheid, vergeleken met ongefractioneerde heparine. Tinzaparine (Innohep®) is als enige LMWH in Nederland geregistreerd voor de indicatie longembolie. Gebaseerd op het gelijke werkingsmechanisme en de bewezen effectiviteit bij andere veneuze trombose worden in de praktijk ook andere LMWH gebruikt in de behandeling van longembolie.

Bij een grote levensbedreigende longembolie kan nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van LMWH, derhalve wordt in die situatie het gebruik van ongefractioneerde heparine geadviseerd.

De beschikbare LMWH preparaten zijn genoemd in tabel 3.20.

Tabel 3.20 De volgende LMWH zijn in Nederland geregistreerd voor preventie en behandeling van VTE
LMWH Merknaam Profylaxe VTE Behandeling VTE
nadroparine Fraxiparine®/Fraxodi® 1 dd 171 aXa IE/kg s.c., dwz:
1 dd 2850 aXa IE
1 dd 5700 aXa IE*
< 50 kg 1dd 7.600 aXa IE
50-59 kg

60-69 kg

70-79 kg

80-79 kg

> 90 kg 		1dd 9.500 aXa IE
1dd 11.400 aXa IE
1dd 13.300 aXa IE
1dd 15.200 aXa IE
1dd 17.100 aXa IE
dalteparine Fragmin® 1 dd 2500 E 1 dd 200 E/kg s.c.
1 dd 5000 E* <55 kg: 1 dd 10.000 E
55-65 kg: 1 dd 12.500 E
65-85 kg: 1 dd 15.000 E
>85 kg: 1 dd 18.000 E
enoxaparine Clexane 1 dd 20 mg 1 dd 1,5 mg/kg s.c. of 2 dd 1 mg/kg s.c.
1 dd 40 mg*
tinzaparine Innohep® 1 dd 3500 aXa E 1 dd 175 aXa/kg. s.c., d.w.z.:
1 dd 4500 aXa E* < 60 kg: 1dd 10.000 IE
60-80 kg: 1dd 14.000 IE
> 80 kg: 1dd 18.000 IE
* hoog risico profylaxe

Let op: Er bestaat een groot verschil tussen Fraxiparine® 0,8 ml en Fraxodi® 0,8 ml, namelijk 7600 AXa-IE versus 15.200 AXa-IE. Bij het voorschrijven dient het gewenste preparaat goed opgeschreven te worden.

Duur LMHW behandeling

De behandeling met LMWH en orale antistolling wordt gestart op de dag van diagnose. De LMWH wordt gestaakt als de INR gedurende minstens op 2 achtereenvolgende dagen binnen het therapeutisch gebied 2.0 - 3.0 met als streef waarde 2.5 tot 3.5 is. De minimale behandelingsduur met LMWH  is 5 dagen. Bij patiënten met maligniteit wordt LMWH gedurende 6 maanden gecontinueerd.

Laboratoriumcontrole wordt niet routinematig verricht bij het gebruik van LMWH. Indien toch spiegel controle nodig is, bijvoorbeeld bij zwangerschap, extreme obesitas of nierinsufficiëntie dient een spiegel te worden bepaald 4 uur na subcutane toediening. Bij eenmaal daags dosering wordt gestreefd naar een anti-Xa spiegel van 1.0-2.0 U/ml en bij tweemaal daagse toediening van 0.6-1.0 U/ml.

Contra-indicaties LMWH

  • overgevoeligheid voor LMWH
  • actieve bloeding
  • ernstige nierinsufficiëntie (voorkeur voor ongefractioneerde heparine)
  • heparin induced trombocytopenie (HIT).

Thuisbehandeling

Enkele studies hebben aangetoond dat patiënten met diepe veneuze trombose thuis kunnen worden behandeld met LMWH, nadat de diagnose in het ziekenhuis is geobjectiveerd.

Er moet aan verschillende voorwaarden worden voldaan om DVT thuis te kunnen behandelen:

  1. Contra-indicaties:
    • phlegmasia coerulea dolens
    • verdenking longembolie
    • preëxistente bloedingsneiging
    • bloeding
    • nier- en/of leverinsufficiëntie
    • ernstige co-morbiditeit
    • zwangerschap
    • onvoldoende zorg in de thuissituatie, bijv. bij hoge leeftijd, alleenstaand.
  2. Goede overdracht naar de huisarts, waarin staat vermeld:
    • diagnose
    • behandeladvies over de duur van antistolling
    • dat de patiënt is of nog dient te worden aangemeld bij de trombosedienst (STAR) 
    • dat de patiënt indien nodig kan worden gezien op de polikliniek hematologie (vasculair spreekuur).
  3. Start met antistolling (LMWH en Vitamine K antagonist) in het ziekenhuis.
  4. Geef goede informatie aan de patiënt:
    • goede instructie voor toediening LMWH 
    • mogelijke bijwerkingen van antistolling 
    • belang van controle door huisarts en trombosedienst 
    • wanneer de huisarts moet worden gewaarschuwd 
    • over de symptomen van longembolie en dit direct te melden aan huisarts 
    • bedrust is niet nodig.
  5. Recepten voor LMWH, coumarine en therapeutische elastische kousen   Er dient zo spoedig mogelijk te worden gestart met compressietherapie. Zie ook Mechanische behandeling VTE (paragraaf 3.11.2).

Bij een longembolie is behandeling in het ziekenhuis nodig en wordt een patiënt in eerste instantie niet thuis behandeld.

Follow-up van patiënten met longembolie

Momenteel is de Prometheus follow-up studie open voor inclusie. Deze studie heeft het doel het bestuderen van het natuurlijk beloop van patiënten met een longembolie na 6 maanden behandeling en het aanwijzen van risicofactoren voor het ontwikkelen van een recidief veneuze trombose. De poliklinische follow-up duur is twee jaar, waarbij er vlak voor het staken van de antistolling metingen worden verricht in bloed en een CT-scan wordt gemaakt en patiënten worden gevolgd middels een vragenlijst en telefonische follow-up.

Inclusiecriteria:

  • bewezen longembolie en met (3 tot) 6 maanden antistolling.

Exclusiecriteria:

  • leeftijd < 18 jaar
  • zwangerschap
  • vena cava filter of trombolyse       
  • allergie voor intraveneus contrast
  • nierinsufficiëntie (kreatinineklaring < 30 ml/min).

Ongefractioneerde heparine

Onder bepaalde omstandigheden gaat de voorkeur uit naar ongefractioneerde heparine dat makkelijker te couperen is. Ongefractioneerde heparine wordt gebruikt bij patiënten die een indicatie voor therapeutisch heparine hebben en:

  • diepe trombocytopenie (met transfusies trombocyten > 40 x 109/l houden)
  • patiënten die op zeer korte termijn ingrepen moeten ondergaan zoals lumbaalpuncties, plaatsen centraal veneuze katheter, etc.
  • levensbedreigende longembolie.

De initiële oplaaddosis en de vervolgdosis ongefractioneerde heparine is weergegeven in tabel 3.27. Na 6 uur wordt de APTT gecontroleerd en wordt de dosis zonodig aangepast aan de hand van tabel 3.28. De streefwaarde is een APTT ratio van 1.9 – 2.3. Het spreekt vanzelf, dat dit een algemene richtlijn is, waarvan op klinische gronden afgeweken kan worden.

Tabel 3.27 Initiële dosis ongefractioneerde heparine i.v.
Lichaamsgewicht
(kg) 		Oplaaddosis
(U) 		Vervolgdosis
(U/24 u)
< 50 3500 19000
50 – 59 5000 22000
60 – 69 25000
70 – 79 28000
80 – 89 31000
90 – 99 34000
100 – 110 7500 37000
110 – 120 40000
> 120 43000
Tabel 3.28 Dosisaanpassing ongefractioneerde heparine i.v.
APTT ratio Bolus
(E) 		Stop
(minuten) 		Dosisverandering
(E/24 uur) 		Volgende APTT
< 1.5 5000 + 4000 na 6 uur
1.5 – 1.9 5000 - + 3000 na 6 uur
1.9 – 2.3 - - - volgende dag
2.3 – 2.5 - - - 3000 volgende dag
2.5 – 2.8 - 30 - 3000 na 6 uur
> 2.8 - 60 - 4000 na 6 uur

Bij patiënten die een hoge dosis ongefractioneerde heparine krijgen en geen therapeutische APTT ratio bereiken, wordt geadviseerd om antiXa spiegels te meten (therapeutische range 0,3-0,7 IU/ml).

Behandeling van bloedingen bij (LMW) heparine

Bij bloedingen of ingrepen bij heparine gebruik moet de heparine verminderd, gestopt of gecoupeerd worden.

Protamine sulfaat remt de werking van heparine. De werking van LMWH kan slechts ten dele worden geremd. De dosering staat in tabel 3.29. De toedieningssnelheid is 10 mg/min intraveneus. Protamine dient voorzichtig te worden toegepast. Bij overdosering kan een verlenging van de APTT optreden en kan de bloedingsneiging worden versterkt.

Als bijwerking van protamine kan een allergische reactie optreden (anafylaxie, anafylactoide reactie en constrictie pulmonaal vaatbed).

Tabel 3.29 Couperen ongefractioneerde heparine en LMWH
Ongefractioneerde heparine Nadroparine Danaparoïd (Orgaran®)
Toediening i.v. of s.c. s.c. i.v. of s.c.
T ½ 0.5 – 3 uur 3 – 4 uur 25 uur
Couperen protamine: 10 mg remt 1000 E Heparine, die in de laatste 2 uur i.v. zijn toegediend. Maximale dosis = 50 mg, daarna op geleide van APTT niet of deels te antagoneren met protamine, maximale remming 25 – 50%. 25 mg neutraliseert ongeveer 0,1 ml Fraxiparine. 50 mg neutraliseert 0,1 ml Fraxodi. geen mogelijkheid

Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (en trombose) (HIT(T))

Trombocytopenie geïnduceerd door activatie/aggregatie van trombocyten veroorzaakt door de vorming van immuuncomplexen van Heparine-afhankelijke antistoffen en plaatjes factor 4. (zie ook HIT(T))

Diagnose

  • > 50% daling trombocyten tijdens Heparine gebruik (HIT), of
  • > 30% daling trombocyten plus trombotisch incident tijdens Heparine gebruik (HIT(T))
  • andere oorzaken trombocytopenie uitgesloten
  • antistoffen tegen plaatjes factor 4 / heparine complex aantoonbaar.

Kenmerken

  • klinische diagnose (zie onderstaand schema)
  • optredend ± 5-15 dagen na start heparine; < 5 dagen mogelijk bij eerder heparine-gebruik, ook in lage dosering
  • HIT(T) treedt op bij 0.5 - 2% van gebruikers van ongefractioneerde Heparine (minder frequent bij LMWH)
  • HITT (arterieel en veneus) treedt op bij 30 - 50% van HIT gevallen
  • kruisreacties met LMWH in 40 - 70% van de gevallen.

Beleid bij (vermoeden) HIT(T)

  • andere diagnoses uitsluiten
  • ELISA (antistofbinding aan complex van Heparine en plaatjes factor 4) (in overleg met hematoloog)
  • bij vermoeden HIT(T) direkt heparine staken (ook geen lijnen flushen e.d.!)
  • als diagnose zeker is: levenslang heparine verbod!

Behandeling

  • danaparoïde (Orgaran):
    1. bij niet geantistolde patiënten: bolus 2500 U, pomp 400 E/uur, vervolgens op geleide anti-Xa activiteit
    2. bij reeds geantistolde patiënten: bolus 1500 U, pomp 300 E/uur eerste 4 uur, daarna op geleide van anti-Xa activiteit; reductie dosis bij lever- en nierfunctiestoornis
  • monitoring: stijgen trombocyten, beloop trombo-embolieën
  • anti-factor Xa-activiteit therapeutische spiegel 0.5 - 0.8 U/ml
  • argatroban (Arganova):
    Initiële dosis is 2 µg/kg i.v. per minuut, zonder bolus; eerste APTT na 4 uur meten, streefwaarde is APTT ratio 2.2-2.7.
    Argatroban heeft een korte halfwaardetijd (52 minuten), maar er is geen antidotum aanwezig. Bij overzetten op VKA dient een hogere INR te worden nagestreefd (INR 4.0), omdat de INR door Argatroban wordt beïnvloed en bij staken de INR zal verlagen.

Coumarines (Vitamine K antagonisten)

Fenprocoumon (Marcoumar®) en acenocoumarol (Sintrom®) zijn de in Nederland geregistreerde coumarine derivaten. Acenocoumarol heeft een korte halfwaardetijd en is daarom vooral geschikt voor patiënten bij wie de antistolling regelmatig onderbroken moet worden. Voor de overige patiënten verdient Fenprocoumon de voorkeur, omdat dit stabielere antistolling geeft. De eigenschappen en startdoses staan in tabel 3.30.

Tabel 3.30 Coumarines (Vitamine K antagonisten)
Fenprocoumon (Marcoumar®) Acenocoumarol (Sintrom®)
* Bij proteïne C of S deficiëntie een lagere startdosis geven in verband met de kans op het ontstaan van huidnecrose.
Sterkte tabletten (mg/tablet) 3 mg 1 mg
T ½ 150 uur 14 uur
Startdosis* (aantal tabletten)
1e dag 4 tabletten 6 tabletten
2e dag 2 tabletten 4 tabletten
3e dag 1 tablet 2 tabletten
4e dag op geleide van INR op geleide van INR

Voor de controle van het effect wordt in het Erasmus MC de protrombinetijd (PT) gebruikt. Deze wordt uitgedrukt in INR. Indicaties voor orale antistolling en de bijbehorende streefwaarden in INR staan in tabel 3.31. Om patiënten in de eerste intensiteitsgroep met een therapeutische INR van 2.0-3.0 adequaat te behandelen valt een INR streefgebied van 2.5-3.5 te overwegen.

Tabel 3.31 Indicaties voor orale antistolling en bijbehorende streefwaarden INR
Eerste intensiteitgroep
Therapeutische INR 2.0 – 3.0 (streefwaarde 2.5-3.5) 		Tweede intensiteitgroep
Therapeutische INR 3.0 – 4.0
Atriumfibrilleren kunstklep
antifosfolipiden syndroom recidiverende trombose met antifosfolipiden syndroom
recidief veneuze trombose/embolie (recidief) arteriële embolie
veneuze trombose/embolie mitralisstenose
Profylaxe cardiomyopathie
Postoperatief aneurysma cordis
decompensatio cordis (recidief) hartinfarct
Trombocytose angina pectoris
licht herseninfarct met cardiale emboliebron coronary bypass
Overige PTCA
perifeer arterieel vaatlijden
vaatchirurgische prothese
coronaire stent
bioklepprothese

De werking van coumarine derivaten wordt beïnvloed door interacties met andere medicijnen, die zowel versterkend als remmend kunnen werken. Bij gelijktijdig gebruik dient dit te worden gemeld aan de trombosedienst. Hieronder staan interacties van coumarines met andere medicamenten samengevat.

Tabel 3.32 Interactie met coumarinederivaten
Naam Gecontra-indiceerd Versterkend Remmend
1. Androgenen en de anabole steroïden androgenen en de anabole steroïden ↑↑
2. Anti-arrhytmica amiodaron ↑↑
disopyramide ↑↑
kinidine ↑
propafenon ↑↑
3. Antibiotica en antimicrobiële Koortsende ziekten, waarvoor een behandeling met een in principe niet interacterend antibioticum ingesteld wordt, kunnen op zich al aanleiding zijn middelen voor een verhoging van de INR en een extra controle door de trombosedienst te rechtvaardigen. Ook bijwerkingen van antibiotica als diarree kunnen een verhoging van de INR geven. Van de onderstaande medicamenten is wel een directe interactie met de coumarine derivaten beschreven.
cefamandol ↑↑
co-trimoxazol ↑↑
metronidazol ↑↑ 		rifampicine ↓↓↓
4. Anti-depressiva serotonine-heropnameremmers ↑
5. Anti-epileptica barbituraten ↓↓↓
carbamazepine ↓↓↓
fenytoïne ↓↓↓
primidon ↓↓↓
6. Anti-HIV middelen anti-HIV middelen ↑↑ of ↓↓
De proteaseremmers geven veelal een versterkend effect, ritonavir daarentegen een remmend effect.
7. Anti-hormonen tamoxifen ↑
danazol ↑↑ 		amino-gluthetimide ↓↓↓
8. Anti-jicht middelen Allopurinol ↑↑
9. Anti-mycotica miconazol (inclusief orale gel) ↑↑↑ fluconazol  ↑↑
Itraconazol ↑↑
ketoconazol ↑↑ 		griseofulvine ↓↓
10. Cholesterol en lipiden-verlagende middelen fibraten ↑↑ colestipol ↓↓*
colestyramine ↓↓*
* het interactie-effect is te verkleinen door gescheiden toediening: coumarinederivaten 4 uur vóór of 4 uur na colestyramine/colestipol, waarbij er door de trombosediensten de voorkeur wordt gegeven aan inname van de coumarinederivaten bij het avondeten.
11. H2-receptor Antagonisten cimetidine ↑↑
(alleen bij acenocoumarol)
12. Hormonen en stofwisseling beïnvloedende middelen glucagon ↑**
starten en instelfase van thyreomimetica  ↑↑ 		starten en instelfase van thyreostatica  ↑↑
** alleen relevant bij glucagon-doses van 25 mg/dag of hoger gedurende twee of meer dagen (bij beta-blokkerintoxicatie)
13. NSAID’s en Salicylaten salicylaten > 3000 mg ↑↑↑
azaproparon  ↑↑↑
fenylbutazon ↑↑↑
NSAID’s en salicylaten (in dagdoseringen < 300 mg) hebben in principe geen invloed op het directe effect van de coumarinederivaten op de stollingsfactoren (geven geen INR-verandering). Door remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect bij langer durend gebruik van deze middelen op de tractus digestivus, blijft de combinatie echter riskant.
Vanwege het ontbreken van voldoende literatuurgegevens is er tot op heden nauwelijks indicatie voor de combinatie van laaggedoseerde salicylaten en behandeling met coumarinederivaten.
14. Tuberculostatica isoniazide ↑ rifampicine ???
15. Combinatiepreparaten met vitamine K davitamon calcium met vitamines D+K ↓↓↓
sommige dieet- en multivitaminepreparaten
16. Cytostatica In verband met de vele neveneffecten van cytostatica is het starten van deze middelen altijd reden voor extra controle.
17. Diversen disulfiram ↑↑

Behandeling van bloedingen bij vitamine K antagonisten (coumarines)

Bij bloedingen of ingrepen bij coumarinegebruik moet de coumarine verminderd, gestopt of gecoupeerd worden.

Men onderscheidt de volgende situaties:

  1. Niet ernstige bloeding:
    • coumarine derivaten stoppen of verminderen
    • eventueel vitamine K 1-5 mg per os. Bij slechte resorptie s.c. (Nooit i.m.en liever niet i.v.).
  2. Ernstige/levensbedreigende bloeding of spoedeisende operatie:
    • coumarine derivaten stoppen
    • vitamine K 5-10 mg per os. Bij slechte resorptie s.c. (Nooit i.m., liever niet i.v.) toedienen i.v. 10 mg in 100 ml fysiologisch zout, niet sneller dan 1 mg/minuut (cave anafylaxie).
    • 4 factoren concentraat (Cofact®). De gewenste INR waarde is afhankelijk van de klinische situatie. In tabel 3.31 staat een aan het lichaamsgewicht aangepaste dosering van 4 factoren concentraat (Cofact®, Sanquin) in ml. Er zijn flacons van 10 en van 20 ml.
  3. Niet spoedeisende operaties afhankelijk van de soort OK:
    • toediening coumarine derivaat verminderen of stoppen
    • eventueel 1-2 mg vitamine K per os.
Tabel 3.33 Dosering 4 factoren concentraat (Cofact®)
Kleine (spoedeisende) ingrepen.
Streven naar INR < 2.1 / TT > 15%.
INR /
TT 		7.5
3% 		5.9
4% 		4.8
5% 		4.2
6% 		3.6
7% 		3.3
8% 		3.0
9% 		2.8
10% 		2.1
15%
Gewicht (kg) Dosering Cofact® (ml)
50 40 40 40 30 30 30 20 20 0
60 50 50 40 40 30 30 30 20 0
70 60 50 50 50 40 40 30 30 0
80 60 60 60 50 50 40 40 30 0
90 60 60 60 60 50 50 40 30 0
100 60 60 60 60 60 50 40 40 0
Levensbedreigende situaties (bijv. intracraniële bloedingen, ernstig trauma) of ingrepen met groot bloedingsrisico.
Streven naar INR < 1.5 / TT 30%.
INR /
TT 		7.5
3% 		5.9
4% 		4.8
5% 		4.2
6% 		3.6
7% 		3.3
8% 		3.0
9% 		2.8
10% 		2.1
15%
Gewicht (kg) Dosering Cofact® (ml)
50 60 60 60 50 50 50 40 40 0
60 80 70 70 60 60 60 50 50 0
70 90 80 80 70 70 70 60 60 0
80 100 100 90 90 90 80 80 70 0
90 100 100 100 90 90 90 80 80 0
100 100 100 100 100 100 90 90 80 0

Wijze van toediening

Het 4 factoren concentraat dient na oplossen direct intraveneus te worden toegediend met een snelheid van 2 ml per minuut.

Contra-indicaties, bijwerkingen en waarschuwingen bij het gebruik

Er zijn geen contra-indicaties bekend. Als bijwerkingen zijn allergische reacties en trombotische complicaties, in de vorm van DIS, trombo-embolieën en myocardinfarct, beschreven. Voorzichtigheid dient daarom betracht te worden bij patiënten met coronaire hartziekten, leverziekten, postoperatieve patiënten en bij patiënten met een verhoogd risico op trombose of DIS.

Duur van de antistollingsbehandeling

De duur van de antistollingsbehandeling is afhankelijk van de klinische omstandigheden en is altijd een afweging tussen de risico’s van de therapie en de risico’s van trombose. Het is bekend dat bij gebruik van orale antistolling de incidentie van een ernstige bloeding 1% per jaar is. Hiervan is ongeveer een kwart fataal. Het bloedingsrisico is toegenomen bij ouderen en bij patiënten met een maligniteit. De optimale duur van de antistollingsbehandeling is afhankelijk van verschillende factoren. Op dit moment zijn diverse onderzoeken gaande naar de invloed van trombofiliefactoren op de duur van de antistolling. De afdeling Hematologie Erasmus MC adviseert op dit moment de richtlijnen die in tabel 3.33 staan. Hierbij is gebruik gemaakt van de aanbevelingen van de American College of Chest Physicians (ACCP) conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy: Evidence –Based Guidelines (Chest  2008) en de CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2009 (www.CBO.nl/richtlijnen).

Tabel 3.34 Richtlijnen voor de duur van antistolling
Indicatie Duur antistolling
*Trombose is idiopathisch als er geen tijdelijke oorzaak, zoals bedrust, operatie, pil of gipsverband aan ten grondslag ligt.
eerste idiopathisch* (spontaan) trombosebeen of longembolie met of zonder erfelijke risicofactor tenminste 6 maanden vitamine K antagonisten
eerste trombosebeen of longembolie met antifosfolipiden antilichamen 12 maanden vitamine K antagonisten
trombosebeen of longembolie met tijdelijke risicofactor (operatie, gips, bedrust, centraal veneuze catheter etc). zolang de oorzaak blijft bestaan, met een minimum van 3 maanden vitamine K antagonisten
recidiverende spontane veneuze trombose of longembolie met of zonder erfelijke risicofactor binnen één jaar na staken antistolling onbepaalde tijd (“levenslang”) vitamine K antagonisten
eerste recidief spontane veneuze trombose of longembolie met of zonder erfelijke risicofactor ontstaan langer dan één jaar na staken antistolling onbepaalde tijd (“levenslang”) vitamine K antagonisten, overweeg 12 maanden vitamine K antagonisten
trombosebeen of longembolie bij patiënt bekend met maligniteit tenminste 6 maanden met LMWH;  indien de maligniteit niet is gecureerd doorgaan met vitamine K antagonisten

N.B.: Bij patiënten die langdurig orale antistolling krijgen voorgeschreven dient het nut van behandeling te worden afgewogen tegen het risico van de behandeling, afhankelijk van het beloop en de beschikbare wetenschappelijke gegevens. Het is verstandig deze afweging een keer per 3 tot 5 jaar te maken.

Trombolytische therapie VTE

Trombolytische therapie wordt vooral toegepast bij arteriële trombose, met name bij patiënten met een acuut myocardinfarct, een acute perifere arteriële afsluiting, of het herseninfarct. Voor andere indicaties ontbreken grote gerandomiseerde studies, die toepassing op grote schaal rechtvaardigen. Zo is bij de initiële behandeling van DVT thrombolyse niet geïndiceerd.

In vergelijking met heparine is de effectiviteit van trombolytische therapie bij diepe veneuze trombose iets groter. Daar staat echter een veel groter bloedingsrisico tegenover, zodat er geen gunstig effect op de overleving is. De Nederlandse consensus is dat voor DVT van arm of been trombolyse niet geïndiceerd is. Voor longembolie wordt routinematige systemische trombolytische therapie niet geadviseerd. Toch zijn er een aantal situaties waarin ook in het Erasmus MC trombolytische therapie wordt toegepast:

Indicaties

  • levensbedreigende longembolie of massale longembolie en hemodynamische instabiliteit.
  • bij geselecteerde patiënten met DVT, zoals bij massale ileofemorale DVT met risico van secundair gangreen van de extremiteit, evt. kan dit gebeuren in combinatie met thrombus fragmentatie en trombectomie.

Contra-indicaties trombolyse

  • manifeste of recente bloeding
  • chirurgische ingreep < 2 weken geleden
  • hemorrhagische diathese
  • trombopenie die niet met trombocytentransfusies > 60 x 109/l te houden is.
  • recent CVA (<3 maanden) of intracraniële maligniteit
  • traumatische hartmassage
  • recente punctie in niet afdrukbaar bloedvat
  • zwangerschap
  • recent trauma 
  • ernstige arteriële hypertensie (diastolisch > 110 mmHg of systolisch > 190 mmHg) 
  • ulceratieve gastro-entestinale aandoeningen of oesophagusvaricesbloeding (<3 mnd)
  • retinopathie door diabetisch mellitus of hypertensie.

Behandelingsschema

  1. Start met bolus ongefractioneerde heparine 5000 E i.v.
  2. 10 mg rtPA (Alteplase) oplaaddosis in 2 minuten
  3. Vervolgens 90 mg rtPA in 2 uur.

NB: totale dosis maximaal 1.5 mg/kg, dus dosis aanpassen bij gewicht < 66 kg.

Na trombolyse heparine volgens standaardrichtlijnen (ratio 2.2 – 2.7)
cave: verlengde APTT tgv trombolytische therapie, controle a 6 uur

Na 5 dagen start orale antistolling. Heparine pas staken indien INR gedurende tenminste 2 opeenvolgende dagen tussen 2.5 en 3.5 is.

Laboratoriumcontrole

APTT, PT, fibrinogeen, D-dimeer, antiplasmine na 2 en 6 uur.

Behandeling van bloedingscomplicaties bij thrombolytische therapie

  1. STAKEN rt-PA INFUSIE.
  2. STAKEN HEPARINE INFUSIE.
  3. Afname bovenstaand stollingsonderzoek, Hb-controle.
  4. Couperen trombolyse met FFP (10 ml/kg; ongeveer 4-6 E FFP): streven naar APTT + PT < 1,5 x referentiewaarden, fibrinogeen > 0,8 g/l en trombocyten > 60 x 109/L en Hb > 5 mmol/l.
  5. Indien fibrinogeen na FFP substitutie < 0,8 g/l: haemocomplettan (fibrinogeen) start met 2 flacons van 1 gram, daarna op geleide van fibrinogeen gehalte in plasma.
  6. CYCLOKAPRON (tranexaminezuur) 3-4 x daags 1 gram i.v.
    N.B.: cyclokapron is bij hematurie gecontraindiceerd
  7. PROTAMINESULFAAT i.v. ter neutralisatie heparine (berekening geschiedt op basis van de hoeveelheid heparine die in de laatste 3 uur is toegediend; 1 mg neutraliseert 100 E heparine)
  8. Controle frequentie lab na 6 uur, of eerder afhankelijk van kliniek.

Mechanische behandeling VTE

Therapeutische elastische kousen

Met therapeutische elastische kousen kan het posttrombotisch syndroom (PTS) geheel of gedeeltelijk voorkomen worden. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat het dragen van kousen de incidentie van PTS met 50% verlaagt.

Absolute contra-indicaties

  1. ernstige arteriële insufficiëntie (absolute systolische enkeldruk <70 mm Hg) met het risico van necrotische ulcera.
  2. huidafwijkingen waarvoor lokale therapie overdag noodzakelijk is. Lokale therapeutica kunnen therapeutische elastische kousen snel beschadigen, zodat deze niet gebruikt mogen worden tijdens het gebruik van deze middelen.

Relatieve contra-indicaties

  1. ontstekingen zoals abcessen
  2. ulcera aan de onderbenen, waarbij de oorzaak nog niet is vastgesteld
  3. instabiele decompensatio cordis (vanwege risico asthma cardiale).

Direct na het stellen van de diagnose DVT dient te worden gestart met compressietherapie. Het beste is om de maat te nemen van het niet aangedane been.

Kenmerken van de kous

  • drukklasse 3, eventueel 2 (bij acute DVT met geringe collaterale circulatie kiezen voor een kous met een lagere compressieklasse)
  • stiffness (elasticiteitscoëfficiënt): afhankelijk van DVT met of zonder oedeemvorming: met oedeem: hoog;  zonder oedeem: laag
  • breiwijze: DVT met oedeemvorming: vlakbrei; zonder oedeemvorming: rondbrei
  • de lengte van de kous: bij trombose in bovenbeen de eerste 3 maanden een hoge kous, daarna alleen onderbeen; bij trombose ter hoogte van de knie en/of lager alleen onderbeen
  • duur: tenminste gedurende 2 jaar (over langere termijn zijn geen onderzoeken bekend).

Chirurgische therapie

Trombectomie/embolectomie zijn incidenteel met succes toegepast. Er bestaat echter geen bewijs dat voor de behandeling van de acute fase van DVT chirurgische behandeling een beter resultaat oplevert dan een conservatieve benadering. Dit geldt ook voor vena subclavia trombose (trombose arm) en massale longembolie. Alleen in uitzonderingssituaties te overwegen.

Vena Cava filters

Vena cava filters kunnen longembolieën tegenhouden. Echter, zij kunnen ook trombose (DVT en trombose op het filter) induceren. Alleen te overwegen bij patiënten met een hoog risico op longembolie, bij wie een absolute contra-indicatie tegen antistolling bestaat. Tevens bij patiënten met een bloeding tijdens antistollingstherapie, of bij patiënten met recidief VTE onder adequate antistolling (ACCP Guidelines 2008 en CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2009 (www.CBO.nl).

Voor plaatsing van tijdelijke vena cava filters dient overleg plaats te vinden met de afdeling interventieradiologie.

top ↑