Erasmus MC
A- A A+   print

Profylaxe VTE

Tekst laatst goedgekeurd: 3-12-2013

Tekst laatst goedgekeurd: 3-12-2013

De inhoud van dit hoofdstuk is grotendeels op basis van de CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2009 (www.cbo.nl) en de aanbevelingen van de American College of Chest Physicians (ACCP) conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy: Evidence-Based Guidelines (Chest 2008).

Inleiding

Bij iedere patiënt die wordt opgenomen in het Erasmus MC dient trombose profylaxe te worden overwogen. Dit geldt voor patiënten zowel op de chirurgische afdelingen, als de niet-chirurgische afdelingen. Bij deze afweging zijn de volgende factoren van belang:

  1.  het tromboserisico op basis van de (geplande) operatie of de aandoening;
  2.  de aan- of afwezigheid van een of meerdere risicofactoren (tabel 3.21);
  3.  het bloedingsrisico.

Rond operaties wordt in het algemeen profylactische antistolling gegeven met laag moleculair gewichts heparine (LMWH), behalve bij patiënten die een laag risico-operatie ondergaan en geen extra risicofactoren (tabel 3.21) voor veneuze trombose hebben. Op grond van vergelijkbare effectiviteit, vergelijkbare veiligheid en praktische overwegingen verdient profylaxe met LMWH de voorkeur boven andere vormen van profylaxe (ongefractioneerde heparine, coumarinederivaten, factor Xa inhibitors etc). Bij patiënten bij wie profylaxe gecontraïndiceerd is (bijvoorbeeld schedelletsel met intracraniëel hematoom) kunnen elastische kousen overwogen worden.

Tabel 3.20 De volgende LMWH zijn in Nederland geregistreerd voor preventie en behandeling van VTE
LMWH Merknaam Profylaxe VTE Behandeling VTE
nadroparine Fraxiparine®/
Fraxodi®
1 dd 2850 aXa IE 1 dd 171 aXa IE/kg s.c., dwz:
1 dd 5700 aXa IE* < 50 kg 1dd 7.600 aXa IE
50-69 kg 1dd 11.400 aXa IE
70-89 kg 1dd 15.200 aXa IE
> 90 kg 1dd 19.000 aXa IE
dalteparine Fragmin® 1 dd 2500 E 1 dd 200 E/kg s.c.
1 dd 5000 E* <55 kg: 1 dd 10.000 E
55-65 kg: 1 dd 12.500 E
65-85 kg: 1 dd 15.000 E
>85 kg: 1 dd 18.000 E
enoxaparine Clexane 1 dd 20 mg 1 dd 1,5 mg/kg s.c. of 2 dd 1 mg/kg s.c.
1 dd 40 mg*
tinzaparine Innohep® 1 dd 3500 aXa E 1 dd 175 aXa/kg. s.c., d.w.z.:
1 dd 4500 aXa E* < 60 kg: 1dd 10.000 IE
60-80 kg: 1dd 14.000 IE
> 80 kg: 1dd 18.000 IE
* hoog risico profylaxe

Dosering

Uit diverse studies blijkt dat de risico's van diverse typen operaties vergelijkbaar zijn; een gedifferentieerde preventieve behandeling afhankelijk van het type operatie is hiermee dan ook niet noodzakelijk. Bij profylactische dosering is een dosering op basis van gewicht niet noodzakelijk. Binnen het Erasmus MC is gekozen voor het LMWH nadroparine (Fraxiparine of Fraxodi®).  In de meeste gevallen kan worden volstaan met nadroparine 1 dd 2850aXa IE s.c.(0,3 ml (Fraxiparine®).

Er zijn tot nog toe geen studieresultaten beschikbaar over de optimale behandeling van personen met een erfelijke risicofactor die een risicoperiode doormaken. De kans op trombose is bij personen met een deficiëntie van proteïne C, S, antitrombine of met het antifosfolipiden syndroom, tijdens een risicoperiode duidelijk verhoogd, zowel bij patiënten die een trombose eerder doorgemaakt hebben als bij asymptomatische dragers. Overeenkomstig de CBO adviezen (2009) geldt voor deze situaties een intensiever profylactisch beleid (nadroparine 1 dd 5.700 antiXa-IE s.c. 0,6 ml Fraxiparine®). Soms kan de profylaxe langduriger gegeven worden, echter dit dient individueel bepaald te worden.

Bij patiënten met een sterk verhoogd risico op veneuze trombo-embolie worden hogere doseringen LMWH toegepast of het gebruik van coumarinederivaten.

Het standaard profylaxe beleid in het Erasmus MC is:

  • 1x daags nadroparine 2850 aXa-IE. (=  0,3 ml. Fraxiparine®) subcutaan 

Het profylaxe beleid bij patiënten met hoog risico voor VTE is:

  • 1x daags nadroparine 5700 aXa-IE (= 0,6 ml. Fraxiparine®) subcutaan. 

Toedieningstijden

Bij de toedieningstijden dient een afweging gemaakt te worden tussen de effectiviteit en veiligheid van LMWH. Preoperatieve toediening verlaagd mogelijk sterker de kans op VTE, maar gaat gepaard met een hogere incidentie van postoperatieve (grote) bloedingen Preoperatieve toediening van LMWH's dient minimaal 12 uur voor de operatie te geschieden. Op de dag van operatie wordt geadviseerd om 6 tot 12 uur na de operatie de LMWH te hervatten.

In paragraaf 3.9.2.8 wordt ingegaan op de aspecten m.b.t. LMWH-gebruik en locoregionale anesthesie.

Het standaard toedieningsbeleid in het Erasmus MC is:

Opname voor OK-dag: 1e gift 20.00 uur, op avond voor operatie, evenals op de daaropvolgende dagen
Opname op OK-dag: 1e gift 6 - 12 uur na operatie; op de daaropvolgende dagen 20.00 uur
Acute ingrepen: afweging bloedingsrisico vs. VTE-risico; 1e gift 6 - 12 uur na operatie; op de daaropvolgende dagen 20.00 uur

Contra-indicaties

In het algemeen geldt dat contra-indicaties voor de medicamenteuze preventie van VTE zijn: verhoogde bloedingsneiging en/of actieve bloeding (b.v. bij schedelletsel met intracraniëel hematoom). Bij deze patiënten kan het gebruik van therapeutische elastische kousen worden overwogen. Uiteraard dient wel profylaxe te worden gegeven zodra de bloedingsbron onder controle is.

VTE profylaxe bij chirurgische patiënten

Algemene Chirurgie, Traumatologie, Urologie

Onderstaande richtlijn is gebaseerd op de nieuwe CBO consensus 2009 (diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose (www.cbo.nl)). De VTE preventie is gebaseerd op het risico op veneuze trombose van de operatie, de eventuele aanwezigheid van risicofactoren (tabel 3.21) en het bloedingsrisico. Vroege en actieve mobilisatie postoperatief is belangrijk ter voorkoming van VTE. Voorbeelden van chirurgische procedures ingedeeld naar het risico op VTE zijn:

Tabel 3.21 Extra risicofactoren op VTE
Extra risicofactoren voor het ontwikkelen van trombose bij de chirurgische patiënt zijn:
leeftijd > 60 jaar zonder bijkomende risicofactor, > 40 jaar in aanwezigheid hiervan
morbide obesitas (BMI > 30 )
Langdurige bedrust > 7 dagen
Maligniteit of chemotherapie
trombose in de voorgeschiedenis
Decompensatio cordis NYHA-klasse III-IV
COPD
Inflammatoire darmziekten (IBD)
Orale anticonceptie
Zwangerschap en kraambed
Varicosis
Trombofilie

Voorbeelden van chirurgische procedures ingedeeld naar het risico op VTE zijn:

Tabel 3.22 Voorbeelden van chirurgische procedures ingedeeld naar het risico van VTE (willekeurige volgorde)
Laag risico VTE Middelgroot risico VTE Hoog risico VTE
Laparoscopische ingrepen Darmresectie Grote oncologische resectie buik/thorax
Benigne mammachirurgie Maagoperatie Centrale vaatreconstructie
Appendectomie Open cholecystectomie Pneumonectomie
Liesbreukcorrectie Bovenbeen-/onderbeenamputaties Operatie in het kleine bekken
Perifere bypass Uitgebreide oncologische mammachirurgie Buikwandreconstructie
Resectie weke delen/huidtumoren
Adhesiolyse
Thoracoscopische ingrepen
Hoofd-halschirurgie
Teen-/voetamputaties

Als de patiënt zonder extra risicofactoren na een laag risico operatie in de buik- of thoraxholte in staat is om direct post-operatief te mobiliseren is er geen indicatie voor trombose profylaxe. Bij chirurgische patiënten met verhoogd bloedingsrisico of actieve bloeding is het advies om geen antistolling te geven, maar therapeutisch elastische kousen. Indien de antistolling langdurig wordt doorgezet na ontslag uit het ziekenhuis, wordt gekozen voor LMWH.

Tabel 3.23
* zie tabel 3.21 risicofactoren
** Voor patiënten met orale antistolling ivm mechanische hartkleppen geldt een gedifferentieerd beleid. Zie hiervoor hoofdstuk 3.9.3 (overbruggingsbehandeling)
A. geen profylaxe
  • patiënten onder 60 jaar met laag risico procedure zonder extra risicofactoren*
  • patiënten met een verhoogd bloedingsrisico krijgen geen LMWH, maar elastische kousen
B. standaard profylaxe: 1x daags nadroparine 2850 aXa-IE (=0,3 ml Fraxiparine®) subcutaan
  • laag risico procedure met aanwezigheid van ≥ 1  risicofactoren* veneuze trombose
  • middelgroot risico procedure bij patiënten zonder risicofactoren*
Duur preventie: totdat patiënt gemobiliseerd is  
C. intensieve profylaxe: 1x daags nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml Fraxiparine®) subcutaan
  • middelgroot risico procedure bij patiënten met ≥ 1 risicofactoren*
  • hoog risico procedure
Duur preventie: tot mobilisatie of indien grote kanker-chirurgie profylaxe 4 weken continueren.
D. therapeutische dosering: 1x daags nadroparine  171 aXa-IE/kg subcutaan, dwz:
< 50 kg: 1dd 7.600 aXa-IE
50-69 kg: 1dd 11.400 aXa-IE
70-89 kg: 1dd 15.200 aXa IE
> 90 kg: 1dd 19.000 aXa IE
  • Patiënten met recente VTE (<3 maanden geleden) of eerdere VTE onder profylactische antistolling
  • Patiënten met pre-operatieve antistolling**

Orthopedie

Binnen de afdeling Orthopedie geldt dat patiënten ouder dan 16 jaar in aanmerking komen voor tromboseprofylaxe (zie tabel 3.23; risicogroep B). De dosering is 1 dd 2850 aXa IE nadroparine subcutaan. De antistolling wordt bij ontslag gestaakt. Routine tromboseprofylaxe (anders dan vroege mobilisatie) bij patiënten die een arthroscopie van de knie ondergaan, wordt niet aanbevolen.

Voor patiënten met gecompliceerde orthopedische ingrepen is er een hoog trombose risico. Zij dienen behandeld te worden conform categorie C (intensieve profylaxe, 1dd 5700 aXa IE nadroparine) van het bovengenoemde schema. Dit geldt voor de volgende operaties:

  • totale heuparthroplastiek, inclusief revisies 
  • totale kniearthroplastiek, inclusief revisies 
  • postoperatieve of postraumatische gipsimmobilisatie van gelijktijdig knie en enkel 
  • proximale femurfracturen 
  • meerdere fracturen, en/of langer bestaande bedrust of immobilisatie
  • proximale femurosteotomie
  • pandaplastiek
  • bekkenosteotomie
  • acetabulumfractuur. 

De intensieve profylaxe en therapeutische antistolling wordt ook toegediend bij patiënten die ivm eerder doorgemaakte VTE of stollingsafwijkingen vallen in risicogroep B of C van de classificatie genoemd onder algemene chirurgie (tabel 3.23).

Voor de preventie van veneuze trombose bij patiënten die een totale heupartroplastiek of knieartroplastiek ondergaan zijn ook nieuwe 2 orale middelen geregistreerd, te weten dabigatran en rivaroxaban. In het Erasmus MC is ervoor gekozen vooralsnog niet over te stappen op deze middelen.

Duur preventie

Bij orthopedische ingrepen is VTE profylaxe gedurende 6 weken geïndiceerd. Bij het voortzetten van de antistolling na ontslag is binnen het Erasmus MC gekozen voor het continueren van LMWH.

Bij orthopedische operaties wordt aanbevolen om de avond voor de operatie te starten met farmacologische tromboseprofylaxe. Patiënten die op de dag van operatie worden opgenomen krijgen pre-operatief geen LMWH profylaxe. De avond na de operatie wordt gestart met profylaxe, dosering afhankelijk van het trombose risico.

Traumapatiënten op de afdeling orthopedie:
hiervoor gelden dezelfde richtlijnen als voor de algemene chirurgie en traumatologie: afhankelijk van het risico nadroparine 2850 of 5700 aXA IE subcutaan, toe te dienen de avond van opname (6-12 uur na de ingreep, op de daaropvolgende dagen 20.00 uur).

Bij ingrepen op de dagbehandeling is geen tromboseprofylaxe noodzakelijk, alleen bij gipsimmobilisatie. Bij gipsimmobilisatie van het onderbeen is VTE profylaxe gedurende de immobilisatie-periode alleen geïndiceerd bij immobilisatie van 2 of meer gewrichten. Bij immobilisatie van de enkel is alleen profylaxe nodig bij patiënten met een hoog risico op trombose.

Neurochirurgie

Tromboseprofylaxe is geïndiceerd bij spinale operaties voor lumbale kanaalstenose en bij operaties voor spondylodese, maar ook bij patiënten met intracraniële neurochirurgische ingrepen. Zie LMWH-profylaxe beleid paragraaf 3.9.2.1. Hoge dosis profylaxe (nadroparine 5700 aXa IE) in geïndiceerd bij patiënten met een meningeoom in verband met toegenomen kans op VTE. Bij grote neurochirurgische ingrepen dient het risico op bloedingen te worden meegewogen. In principe wordt de profylaxe gecontinueerd tot patiënten minimaal 5 uur per dag gemobiliseerd zijn. Elastische kousen ter preventie van VTE zijn geïndiceerd bij patiënten met een hoog bloedingsrisico die geen antistollingsprofylaxe krijgen, maar worden ook aanbevolen bij grote neurochirurgische ingrepen in combinatie met LMWH.

Oogheelkunde

Bij vitreo-retinale chirurgie, zoals vitrectomie, wordt geen trombose profylaxe gegeven in verband met het verhoogde risico op intra-oculaire retinale bloedingen.

Rondom cataract chirurgie wordt geen trombose profylaxe gegeven, mede omdat de operatieduur kort is (meestal < 30 min.). Bij patiënten die reeds antistolling gebruiken is de consensus om de antistolling te continueren, ook bij locale anesthesie. Het risico van retrobulbaire bloedingen is klein.

Vaatchirurgie

Preventie veneuze trombo-embolie

Vaatpatiënten die arteriële trombose profylaxe krijgen in de vorm van orale antistolling (OAC) met vitamine K antagonisten hoeven geen veneuze trombose profylaxe te krijgen.

Vaatpatiënten die arteriële trombose profylaxe krijgen in de vorm van acetylsalicylzuur (ASA), dienen daarnaast veneuze tromboseprofylaxe (LMWH) te krijgen. Hiervoor gelden de richtlijnen zoals genoemd voor de algemenen chirurgie paragraaf 3.9.2.1. Indien deze patiënten een neuraxisblokkade (periduraal/spinaal) moeten krijgen, dan dient in overleg met de anesthesist de LMWH en/of de ASA preoperatief gestaakt te worden. Zie hiervoor ook de samenvatting van de CBO-richtlijn neuraxis blokkade en antistolling, paragraaf 3.9.2.8.

Preventie arteriële trombose

Patiënten met perifeer vaatlijden (PAD) worden in principe behandeld met ASA (Ascal 100 mg), tenzij er contra-indicaties zijn.

Patiënten met een perifere veneuze bypass worden behandeld met OAC, met een synthetische (PFTE of Dacron®) bypass met ASA (Ascal 100 mg).

Patiënten met een carotisstenose worden voor en na een carotisdesobstructie (CEA) behandeld met ASA (Ascal 100 mg).

Patiënten die een carotisstent (CAS) of een crurale PTA + stent hebben ondergaan krijgen ASA plus clopidogrel (Plavix® 75 mg 1 dd, na oplaaddosis van 300 mg) gedurende 1 maand na de ingreep.

Patiënten die een perifere vaatoperatie ondergaan en tevoren al OAC kregen, gaan per/postoperatief door met deze medicatie (INR<3.5).

Patiënten die een centrale (=intra-abdominale) ingreep ondergaan, dienen hun antistolling of plaatjes aggregatieremmers tevoren te staken (acenocoumarol 2 dagen voor de operatie, fenprocoumon 5 dagen voor de operatie, ASA, Ascal of clopidogrel 1 week voor de operatie). Na het staken van de OAC dient op de dag van de operatie om 6.00 uur de INR te worden bepaald; deze moet <1.8 zijn.

Patiënten die OAC gebruiken op basis van cardiale indicatie (klepprothese etc.): altijd overleggen met de cardioloog over staken/continueren.

Het moment en de dosering van postoperatief (her)starten van OAC altijd overleggen met operateur en (in geval van locoregionale anaesthesie) met de anesthesist. Totdat INR opnieuw is ingesteld (INR ≥ 2.0) ongefractioneerde heparine geven per pomp (15.000 E/24 uur). Indien een INR ≥ 2.0 binnen enkele dagen verkregen kan worden, kan i.p.v. ongefractioneerde heparine ook LMWH gegeven worden (1 dd 7600 aXa IE nadroparine, Fraxiparine®).

Gynaecologische chirurgie

In principe gelden de algemene richtlijnen zoals beschreven in hoofdstuk 3.9.2.1.

Beleid bij gynaecologische en chirurgische debulking of langdurige onderbuiksoperaties is conform categorie C tabel 3.23 (intensieve profylaxe)

  • Preoperatief: start 1x daags nadroparine 5700 aXa-IE  (= 0,6 ml Fraxiparine®) subcutaan. Tijdstip van toediening 20.00 uur, dag voor de operatie.
  • Postoperatief: 1x daags nadroparine om 20.00 uur (1e dosis 6 – 12 uur na de operatie),.  Nadroparine wordt gestopt bij mobilisatie of indien er een indicatie is voor verlengde profylaxe na 4 weken (zie 3.9.2.1).
  • Dit gecombineerd worden met elastische kousen vanaf operatie tot en met 4 weken na ontslag bij verlengde profylaxe.

Beleid bij verloskundige operatieve ingrepen/ sectio caesarea

Electief:

  • Preoperatief: start 1x daags nadroparine 2850 aXa-IE (= 0,3 ml Fraxiparine®) subcutaan. Indien hoog risico op VTE nadroparine 5700 aXa-IE  (= 0,6 ml Fraxiparine®) subcutaan. Hoog risicopatiënten zijn gedefinieerd als in het schema algemene chirurgie in paragraaf 3.9.2.1. Tijdstip van toediening 20.00 uur, dag voor de operatie.
  • Postoperatief: 1x daags nadroparine om 20.00 uur (1e dosis 6 – 12 uur na de operatie) en elastische kousen (ten minste drukklasse I). Continueren van de kousen en antistolling tot volledige mobilisatie met een minimale duur van 3 dagen.

Spoedindicatie:

  • Postoperatief: 1x daags nadroparine 2850 aXa-IE of 5700 IE bij gewicht boven 80 kg om 20.00 uur (1e dosis 6 – 12 uur na de operatie) en elastische kousen (ten minste drukklasse I). Continueren van de kousen en antistolling tot volledige mobilisatie met een minimale duur van 3 dagen.

Plastische chirurgie

Microchirurgie (vrije lappen, revascularisatie en replantaties)

Patiënten krijgen een arteriële profylaxe in de vorm van acetylsalicylzuur (100 mg) en daarnaast veneuze tromboseprofylaxe (LMWH), conform de richtlijnen in 3.9.2.1.

Van deze richtlijn kan worden afgeweken indien een patiënt niet is geïmmobiliseerd na een plastisch chirurgische ingreep van >30 min die in dagbehandeling is uitgevoerd (categorie B).  Bij deze patiënten kan worden overwogen om de antistolling niet te continueren na ontslag uit het ziekenhuis.

Neuraxisblokkade en antistolling

Een neuraxiaal hematoom is een zeldzame, maar ernstige complicatie. Hieronder zijn in verkorte vorm enkele aanbevelingen uit de CBO-richtlijn 'neuraxisblokkade  en antistolling' weergegeven.

Het risico op een neuraxiaal hematoom wordt beperkt door de standaard toedientijden aan te houden en door de anesthesist op de hoogte te stellen van LMWH-gebruik bij de desbetreffende patiënt.

Het standaard toedieningsbeleid in het Erasmus MC is:

  • opname voor operatiedag: 1e gift 20.00 uur de avond voor operatie, evenals op de daaropvolgende dagen
  • opname op operatiedag: 1e gift 6 - 12 uur na operatie; op de daaropvolgende dagen 20.00 uur
  • acute ingrepen: afweging bloedingsrisico vs. VTE-risico;
    1e gift 6 - 12 uur na operatie; op de daaropvolgende dagen 20.00 uur.

Wat betreft neuraxisblokkade in combinatie met LMWH wordt in de CBO-richtlijn bewust onderscheid gemaakt tussen ‘single shot’ spinale (subarachnoïdale) anesthesie enerzijds en epidurale anesthesie en technieken met gebruik van een epidurale/spinale katheter anderzijds.

Samenvatting richtlijn

Contra-indicaties neuraxis blokkade

  1. gebruik van laag gedoseerde heparine of LMWH profylaxe in combinatie met aspirine
  2. heparine of LMWH in therapeutische dosering
  3. trombocyten aantal < 50 x 109/L
  4. ernstige leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen of diffuse intravasale stolling
  5. fibrinolytisch therapie
  6. gebruik van GPIIbIIIa remmers
  7. gebruik van trombocytenaggregatieremmer in combinatie met anamnestisch verhoogde bloedingsneiging.

Aanvullingen

  1. Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering en ‘single shot’ spinale anesthesie is vrij naar keuze. Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering enerzijds en epidurale anesthesie respectievelijk het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter anderzijds bedraagt bij voorkeur minimaal tien uur. Onder bepaalde omstandigheden (niet-electieve ingrepen, zie punt 12) kan hier echter van worden afgeweken.
  2. Het interval tussen ‘single shot’ spinale anesthesie en de volgende profylactische dosis van LMWH is vrij naar keuze. Het interval tussen epidurale punctie of het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter en de volgende profylactische dosis LMWH bedraagt bij voorkeur minimaal twee uur.
  3. Toediening van LMWH in therapeutische dosering is een contra-indicatie voor neuraxisblokkade en voor het verwijderen van een epidurale/spinale katheter. Indien een patiënt werd behandeld met LMWH in therapeutische dosering, wordt een interval van minimaal 24 uur aangehouden tussen de laatste toediening en een neuraxisblokkade of verwijderen van de katheter. Daarna wordt weer een interval van 24 uur aangehouden tot een eventuele volgende therapeutische dosis LMWH.
  4. Men dient zich te realiseren dat er bij ernstige nierinsufficiëntie een vertraagde eliminatie van LMWH bestaat.
  5. Indien LMWH gedurende meer dan vijf dagen zijn toegediend, wordt het trombocytenaantal bepaald voor de neuraxisblokkade of het verwijderen van de katheter. Het trombocytenaantal dient hoger te zijn dan 80 x 109/l.
  6. Het verdient aanbeveling toediening van de trombocytenaggregatieremmers in combinatie met LMWH preoperatief te staken (acetylsalicylzuur minimaal drie dagen, bij voorkeur tien dagen voor de ingreep, NSAID’s bij voorkeur gedurende een tijd gelijk aan de halfwaardetijd vanaf de Tmax). Voor zeer selectieve COX-2-remmers geldt geen tijdsinterval.
  7. Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten die preoperatief acetylsalicylzuur of clopidogrel dienen te gebruiken wegens preventie van (ernstige) trombo-embolische processen en bij wie een neuraxisblokkade geïndiceerd wordt geacht.
  8. Als er geen verhoogde bloedingsneiging is, bestaan er geen redenen om het gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en LMWH in die patiëntencategorie af te raden en dienen de voor- en nadelen in ieder individueel geval tegen elkaar te worden afgewogen.
  9. De toediening van coumarinederivaten en heparine als continu infuus wordt tijdig gestaakt, waarbij preoperatief de INR (< 1,8) respectievelijk de APTT (maximaal 1,5 maal de normaalwaarde) wordt bepaald.
  10. Na een neuraxisblokkade of verwijderen van een epidurale/spinale katheter wordt voldoende aandacht geschonken aan de postoperatieve neurologische controle.
  11. Na een traumatische punctie wordt een tijdsinterval van bij voorkeur 24 uur gehanteerd tot een volgende dosis LMWH, afhankelijk van de inschatting van het risico op trombo-embolische complicaties.
  12. Bij niet-electieve ingrepen waarbij een absolute indicatie bestaat tot het geven van LMWH en tevens voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een spinale katheter, wordt in de afweging van de voor- en nadelen van neuraxisblokkade nadrukkelijk de kans op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom opgenomen. Indien gekozen wordt voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een epidurale/spinale katheter en de aard van de ingreep laat niet toe dat tien uur gewacht wordt na toediening van de LMWH, kan ervoor gekozen worden de LMWH na de ingreep toe te dienen. Bij gebruik van acetylsalicylzuur of een NSAID bij een niet-electieve patiënt kan overwogen worden preoperatief desmopressine (Octostim®, Minrin®) toe te dienen (0,3 µg/kg langzaam i.v. 30 minuten voor de neuraxisblokkade).

VTE profylaxe bij chirurgische patiënten die reeds anticoagulantia gebruiken (overbruggingsbehandeling; bridging therapy)

De bloedstolling gedurende een operatie moet normaal of vrijwel normaal zijn, ook al gebruikt een patiënt anticoagulantia. Het gebruik van de anticoagulantia dient dus tijdelijk onderbroken te worden zodat een geringe stijging van de kans op trombose onvermijdelijk is. Helaas is er geen consensus over het te voeren beleid. Het beleid is sterk afhankelijk van het trombose risico en de grootte van de ingreep

I. Patiënten die orale antistolling gebruiken en sterk verhoogd risico hebben op trombose bij staken antistolling

  • VTE < 3 maanden geleden
    Chirurgie dient bij voorkeur vermeden te worden gedurende de eerste drie maanden na een veneuze trombose in verband met een  hoge kans op een recidief. Indien chirurgisch ingrijpen toch noodzakelijk is, dient de patiënt peri-operatief behandeld te worden met ongefractioneerde heparine.
  • Patiënten met een aorta kunstklep (oud type single leaflet:cage/ball)
  • Patiënten met atrium fibrillatie met in de voorgeschiedenis herseninfarct of met een mechanische mitralis klep

Deze patiënten hebben een sterk verhoogd risico op trombotische complicaties tijdens ingrepen. Voor patiënten met mechanische hartkleppen lijkt LMWH en ongefractioneerde heparine minder effectief dan orale anticoagulantia. Daarom moet de tijd van onderbreken van de orale antistolling zo kort mogelijk te zijn. Over het te voeren antistollingsbeleid dient overleg plaats te vinden met de behandelend cardioloog.

Beleid

Het advies is de periode van onderbreken van de orale antistolling te overbruggen met ongefractioneerde heparine. Acenocoumarol (Sintrom®) 3 dagen voor de ingreep en fenprocoumon (Marcoumar®) 5 dagen voor de ingreep staken. De meeste ervaring is opgedaan met ongefractioneerde heparine, waarbij op geleide van de APTT wordt gedoseerd. De heparine moet dan 6 uur voor de operatie gestopt worden, en 12 uur na de operatie hervat, tenzij er postoperatief bloedverlies bestaat. De APTT moet bepaald worden 6 uur na herstarten. Een andere mogelijkheid is om te “overbruggen” met LMWH. Indien de INR subtherapeutisch is, of op dag -2 voor de ingreep, dient te worden gestart met LMWH in een therapeutische dosering. De laatste therapeutische dosis wordt gegeven 24 uur voor de ingreep, of een halve therapeutische dosis 12 uur voor de ingreep. LMWH kan worden herstart 12-24 uur na de ingreep, afhankelijk van de hoogte van het tromboserisico en eventuele bloedingsrisico. Afhankelijk van het klinisch beloop en de grootte van de ingreep kan er weer gestart worden met orale anticoagulantia (meestal na 24 uur) . De heparine of LMWH kan gestaakt worden als er weer een gewenste INR bereikt is gedurende twee achtereen volgende dagen.

Het volgende schema (uit richtlijn VTE behandeling CBO 2008) kan worden aangehouden.

Overbruggingsbehandeling bij acenocoumarol gebruik
Schema subcutane toediening LMWH
¹ Therapeutische dosering LMWH: (zie tabel 3.20).
² Overweeg bij een hoog trombo-embolierisico LMWH 12 uur na de ingreep te herstarten.
Dag –3 Stoppen VKA
Dag –2 (of bij INR < 2.0) Starten LMWH¹
Dag –1 tot 0 Stop LMWH 24 uur vóór ingreep
Dag van ingreep ----
Dag +1 Herstart LMWH en VKA na 24 uur²
Dag x Stop LMWH bij INR > 2.0
Schema intraveneuze toediening ongefractioneerde heparine
¹ Starten met bolus van 5000 IE, vervolgens continue infusie van 1250 IE/uur (streefwaarde APTT-ratio 2.2-2.7).
² Overweeg bij een hoog trombo-embolierisico de ongefractioneerde heparine 12 uur na de ingreep te herstarten.
Dag –3 Stoppen VKA
Dag –2 (of bij INR < 2.0) Starten heparine¹
Dag –1 tot 0 Stop heparine 6 vóór ingreep
Dag van ingreep ----
Dag +1 Herstart heparine en VKA na 24 uur²
Dag x Stop heparine bij INR > 2.0

Fenprocoumon moet 5 dagen voor de ingreep gestopt worden. Overig schema als voor acenocoumarol. Preoperatieve controle van INR en zo nodig correctie met Vitamine K.

II. Patiënten die orale antistolling gebruiken en een matig verhoogd risico op trombose hebben bij staken van de orale antistolling

  • Patiënten met een mechanische aortaklep prothese

Ook bij deze patiënten dient de periode van onderbreking  van de orale antistolling zo kort mogelijk te zijn. Over het te voeren antistollingsbeleid dient overleg plaats te vinden met de behandelend cardioloog.

Kleine ingrepen

Kiesextractie, subgingivale tandsteenverwijdering, puncties (behalve puncties in vitale of diepliggende organen, deze vallen onder grote ingrepen), staaroperatie, intramusculaire injecties en endoscopieën zonder biopsieën: gewenste INR < 2.0.

Als de patiënt acenocoumarol (Sintrom ®) gebruikt, dient dit 3 dagen voor de ingreep gestaakt te worden. De INR moet gemeten worden 1 dag voor de ingreep. Op de avond van de dag van de ingreep kan weer gestart worden met acenocoumarol, als er geen nabloeding is.

Als de patiënt fenprocoumon (Marcoumar®) gebruikt dient dit middel 5 dagen voor de ingreep gestaakt te worden. 2 dagen voor de ingreep de INR meten en afhankelijk van de uitkomst Vitamine K toedienen conform tabel 3.24.

Tabel 3.24
INR < 2 geen vitamine K
INR 2 - 3.5 5 mg vitamine K
INR > 3.5 10 mg vitamine K

Een dag voor de ingreep opnieuw de INR meten en eventueel extra vitamine  K toedienen. 12-24 uur na de ingreep kan de antistolling weer gestart  worden, als er geen nabloeding is. Starten zonder oplaaddosis en snel (na 2 of 3 dagen) controle door trombosedienst. De antistolling wordt slechts kortdurend onderbroken en daarom is in principe geen behandeling met ongefractioneerde heparine of LMWH noodzakelijk, behalve bij patiënten met een zeer hoog tromboserisico. In dat geval dient overlegd te worden met een hematoloog.

Grote ingrepen

Alle ingrepen die niet onder “kleine ingrepen” vallen: gewenste INR < 1.5.

Acenocoumarol (Sintrom®) 2 dagen vooraf aan de ingreep stoppen, fenprocoumon  (Marcoumar®) 5 dagen. De eerste dagen postoperatief patiënten met LMWH behandelen. De eerste dosis (halve therapeutische dosering) ca.12 -24 uur na de operatie als er geen bloeding is opgetreden, daarna therapeutische dosering. Bij patiënten met een hoog trombose risico altijd overleg met hematoloog. De orale antistolling starten op zijn vroegst 24 uur na de operatie indien patiënt stabiel is, en als er geen bloeding is opgetreden. Geen oplaaddosis, langzaam instellen. LMWH voortzetten tot de INR op 2 achtereenvolgende dagen tussen de 2.5 en de 3.5 is.

III. Patiënten die orale antistolling gebruiken en een licht verhoogd trombose risico hebben bij het staken van de orale antistolling

  • Patiënten met atriumfibrillatie zonder herseninfarct in de voorgeschiedenis
  • Patiënten met cardiomyopathie zonder atriumfibrillatie

Bij deze patiënten kan de orale antistolling rondom de operatie tijdelijk gestaakt worden, echter over het te voeren antistollingsbeleid dient overleg plaats te vinden met de behandelend cardioloog.

Het tijdstip van staken is afhankelijk van de soort antistolling en de grootte van de ingreep (zie boven). Postoperatief dient LMWH in profylactische dosis worden gegeven, te starten 12-24 uur na de ingreep, indien er geen postoperatief bloedverlies is. Orale antistolling zo spoedig mogelijk weer hervatten, indien de patiënt geen postoperatief bloedverlies heeft. De LMWH kan gestaakt worden als er weer een gewenste INR bereikt, gedurende twee dagen tussen de 2.0-3.0.

Protocol orale-antistolling en ingrepen

Protocol orale-antistolling en ingrepen

VTE profylaxe bij niet-chirurgische patiënten

Langdurige immobilisatie, bedlegerige patiënten

Tromboseprofylaxe is aangewezen bij patiënten, die worden opgenomen met een acute aandoening, reeds bedlegerig zijn of bij een verwachte bedrust van tenminste 4 dagen, in aanwezigheid van tenminste één van de volgende risicofactoren: hartfalen, eerdere VTE, maligniteit, ernstige longziekten, ernstige actieve infecties, actieve inflammatoire darmziekte, acute neurologische aandoeningen, leeftijd boven 75 jaar, obesitas, veneuze insufficiëntie, of myeloproliferatieve ziekte.

Beleid

  • zo mogelijk stimuleren van mobiliteit
  • nadroparine 2850 aXa-IE 1 x daags (= 0,3 ml Fraxiparine®) subcutaan tot mobilisatie
  • bedlegerige patiënten met een hemorrhagische diathese krijgen ter preventie van VTE elastische kousen.

Neurologische patiënten

Deze categorie patiënten heeft een grotere kans op het ontstaan van VTE, doordat de patiënten bedlegerig zijn, of door pareses. Het standaard beleid is profylactische behandeling met LMWH (nadroparine). Het is aan de behandeld arts ter beoordeling hoe lang profylaxe noodzakelijk is. Indicaties voor preventie van VTE zijn o.a.:

  • bedlegerige patiënten met een ischaemische beroerte
  • bedlegerige patiënten met een dwarslaesie
  • bedlegerige patiënten met een acute verlamming door een neuromusculaire aandoening (ziekte van Guillain-Barré)
  • immobiliteit in verband met schedel- of hersenletsel
  • neurologische maligniteiten.

Beleid

  • 1dd nadroparine 2850 aXa-IE (= 0,3 ml Fraxiparine®) subcutaan
  • bedlegerige patiënten met een hemorragische diathese, hersenbloeding of hemorrhagisch infarct krijgen ter preventie van VTE elastische kousen (minimaal drukklasse Í).

Patiënten met centraal veneuze catheters

Het risico op een trombose arm kan worden gereduceerd door toediening van LMWH (1dd nadroparine 2850 aXa-IE (= 0,3 ml Fraxiparine®). Hierbij moet rekening worden gehouden met trombocytopenie en andere stollingsstoornissen. Het advies is om kankerpatiënten met langdurig een centraal veneuze catheter niet routinematig profylaxe te geven (consensus VTE, CBO, 2009).

Zwangerschap en kraambed

Zwangerschap en kraamperiode vormen risicoverhogende momenten voor VTE door zwangerschap-geassocieerde veranderingen in de stolling. Deze veranderingen zijn o.a. verhoging van plasmaspiegels van stollingsfactoren (factor II, VII, VIII, X, v Willebrand Factor), verlaging van proteïne S, APC resistentie, fibrinolyse afwijkingen en verhoogde plaatjes aggregatie. De mogelijkheden van medicamenteuze behandeling en preventie van VTE worden in de zwangerschap en in de kraamperiode beïnvloed door de kans op teratogeniciteit en foetotoxiciteit en het risico van bloedingen. LMWH en ongefractioneerde heparine passeren de placenta niet en zijn veiliger dan de coumarinederivaten.

Voor langdurige profylaxe met intraveneuze ongefractioneerde heparine is geen indicatie meer; de voorkeur gaat uit naar LMWH. Coumarinederivaten worden bij voorkeur niet gegeven in de zwangerschap, maar indien toch geïndiceerd dan in elk geval niet geven gedurende de eerste 5-16 zwangerschapsweken en niet na 36 weken. Zodra patiënte overtijd is, dient een zwangerschapstest te worden verricht. Indien positief, dient te worden overgegaan op LMWH. Fenprocoumon dient preconceptioneel te worden vervangen door acenocoumarol, dat een veel kortere halfwaardetijd heeft.

Tijdige mobilisatie van kraamvrouwen is een belangrijke maatregel ter preventie van puerperale VTE. Tevens wordt conform de ACCP richtlijn 2008 en de CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2009 geadviseerd om vrouwen met een doorgemaakte diep veneuze trombose een elastische kous te geven in het kraambed. Voor een advies inzake het beleid bij zwangere vrouwen met een erfelijke risicofactor is het belangrijk onderscheid te maken tussen wel of geen trombose in de voorgeschiedenis.

Zwangerschap en kraambed
I.  Patiënten zonder bekende risicofactoren en geen VTE in de voorgeschiedenis
Profylaxe is alleen geïndiceerd bij volledige immobilisatie, uitgebreid trauma en rondom grotere operatieve ingrepen (sectio caesarea).

Beleid:
  • Profylaxe: 1dd nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml. Fraxiparine®) subcutaan
  • Sectio caesarea: zie paragraaf 3.9.2.6.
Duur profylaxe: tot volledige mobilisatie., minimum van 3 dagen.
II.  Patiënten met indicatie voor profylactische antistolling, alleen postpartum of bij langdurige bedrust

Belangrijkste indicaties zijn:
  • éénmaal VTE in voorgeschiedenis met tijdelijke risicofactor (gips, immobilisatie, etc)
  • proteïne C-deficiëntie zonder VTE in voorgeschiedenis
  • proteïne S-deficiëntie zonder VTE in voorgeschiedenis
  • factor V Leiden-mutatie (heterozygoot) zonder VTE in voorgeschiedenis
  • antifosfolipiden testen positief zonder VTE in voorgeschiedenis
  • protrombinegenvariant (heterozygoot) zonder VTE in voorgeschiedenis
  • positieve familie-anamnese VTE (1e graads familie-lid) zonder VTE in voorgeschiedenis.
Beleid:
  • tijdens bedrust bij zwangerschap: 1x daags nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml. Fraxiparine®) subcutaan
  • in partu: 1 dosering nadroparine overslaan
  • tijdens kraambed: nadroparine continueren tot 6 weken postpartum.
III.  Patiënten met indicatie voor profylactische antistolling tijdens zwangerschap en postpartum

Belangrijkste indicaties zijn:
  • antitrombine-deficiëntie met of zonder VTE in voorgeschiedenis
  • idiopathische VTE in voorgeschiedenis
  • spontane VTE tijdens eerdere zwangerschap of tijdens pilgebruik
  • antifosfolipide syndroom tenzij er een indicatie is voor therapeutische antistolling, (zie paragraaf 3.13 antifosfolipidensyndroom)
  • proteïne C-deficiëntie met VTE in voorgeschiedenis
  • proteïne S-deficiëntie met VTE in voorgeschiedenis
  • factor V Leiden-mutatie (heterozygoot)met VTE in voorgeschiedenis
  • protrombinegenvariant (heterozygoot) met VTE in voorgeschiedenis
  • factor V Leiden-mutatie (homozygoot) met/zonder VTE in voorgeschiedenis
  • protrombinegenvariant (homozygoot) met/zonder VTE in voorgeschiedenis
  • gecombineerde stollingsfactor afwijking met/zonder VTE in voorgeschiedenis
  • positieve familie-anamnese  met VTE in voorgeschiedenis.
Beleid:
  • tijdens zwangerschap: 1x daags nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml Fraxiparine®) subcutaan
  • in partu: 1 dosering nadroparine overslaan
  • tijdens kraambed: nadroparine continueren tot 6 weken postpartum.
IV.  Patiënten met ook voor de zwangerschap een indicatie voor therapeutische antistolling

Belangrijkste indicaties zijn:
  • mechanische hartkleppen
  • ernstig kleplijden
  • recidiverende trombose  (met of zonder bekende oorzaak)
  • antifosfolipiden syndroom met VTE in de voorgeschiedenis.
Beleid:
  • Preconceptioneel: fenprocoumon (Marcoumar®) omzetten in acenocoumarol (Sintrom®) wegens verschil in halfwaardetijd i.v.m. de kans op embryopathie door coumarines.
  • streefwaarde INR:
    • bij mechanische hartkleppen of ernstig kleplijden: 3.0 - 4.0
    • bij recidiverende trombose: 2.5 - 3.5.
  • Indien 2 dagen overtijd: zwangerschapstest.
  • Tijdens zwangerschap: (tot 16 weken): acenocoumarol (Sintrom®) vervangen door nadroparine.
    Bij patiënten met mechanische hartkleppen kan na 16 weken worden overwogen over te gaan op acenocoumarol (Sintrom®). In dit geval vanaf 36 weken tot aan de partus weer overgaan op nadroparine.
  • In partu: 1 dosering nadroparine overslaan.
  • Tijdens kraambed: nadroparine continueren of overgaan op acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®). Bij overgaan op orale coumarinederivaten wordt nadroparine gecontinueerd totdat INR 2x binnen gewenste streefgebied (zie hierboven) is. Bij patiënten die borstvoeding geven is fenprocoumon gecontraïndiceerd.
  • Neonaat bij borstvoeding onder acenocoumarol: 1dd 0.050 mg vitamine K1.
Dosering nadroparine:
1x daags nadroparine 171 aXa-IE/kg subcutaan, dwz:
< 50 kg: 1dd 7.600 aXa-IE
50-69 kg: 1dd 11.400 aXa-IE
70-89 kg: 1dd 15.200 aXa IE
> 90 kg: 1dd 19.000 aXa IE

Let op: Er bestaat een groot verschil tussen Fraxiparine® 0,8 ml en Fraxodi® 0,8 ml, namelijk 7600 aXa-IE versus 15.200 aXa-IE. Bij het voorschrijven dient het gewenste preparaat goed opgeschreven te worden!

Bij alle zwangere vrouwen met eerder doorgemaakte DVT wordt het gebruik van een therapeutische graduele elastische kous geadviseerd.

Tabel 3.25 Richtlijnen voor trombose profylaxe bij asymptomatische dragers van trombofilie factor
Aandoening Zwangerschap Kraambed (6 weken) Pilgebruik/hormonale suppletie post-menopausaal
* In deze patiëntengroepen is het nog niet bewezen dat Fraxiparine 1dd 5700 aXa IE sc beter is dan (routine) profylaxe met 1dd 2850 aXa IE sc. Gebaseerd op de grotere kans op trombose in risicosituaties bij asymptomatische dragers van trombofiliefactoren vergeleken met controlepersonen is hier gekozen voor een hogere profylactische dosering dan routinematig gebruikt wordt.
** 2e Generatiepil: bevat minder dan 50 microgram ethinyl estradiol en levonorgestrel, lynesterol of norethisteron als progestageen (bijv. Microgynon, Stederil 30, Ministat)
3e generatiepil: Bevat minder dan 50 microgram ethinyl estradiol en desogetsrel, gestodeen of norgestrimat als progestagene component (bijv. Marvelon, Mercilon, Femodeen).
*** Bij patiënten met een antifosfolipidensyndroom obv zwangerschapcomplicaties wordt wel profylactisch LMWH geadviseerd gedurende de zwangerschap (Fraxiparine 5700 aXa IE sc.1 dd)
antitrombine deficiëntie Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
proteïne C en S deficiëntie geen Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
factor V Leiden mutatie
heterozygoot*
homozygoot

geen
Fraxiparine 1dd 5700 EH

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH
bespreek sterk verhoogd risico op VTE (30 x) bij pil
ontraden, indien toch pil, liever 2e dan 3egeneratie** ontraden
protrombine gen variant*
heterozygoot*
homozygoot

geen
Fraxiparine 1dd 5700 EH

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH
voorlichting risico van pil liever 2e generatiepil dan 3e generatiepil
bespreek verhoogd risico op VTE bij pil (ontraden)
Lupus anticoagulans,  verhoogde ACL IgG/IgM  of IgG/IgM β2GPI geen*** Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
combinatie van risicofactoren (bijv Factor V Leiden en prothrombine-gen variant) Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
positieve familie anamnese geen Fraxiparine 1dd 5700 EH overwegen liever 2e generatiepil dan 3e generatiepil
Tabel 3.26 Richtlijnen voor tromboseprofylaxe bij patiënten met trombose in de voorgeschiedenis*
Aandoening Zwangerschap Kraambed (6 weken) Pilgebruik/hormonale suppletie post-menopausaal
* Bij alle zwangere vrouwen met eerder doorgemaakte DVT wordt het gebruik van een elastische kous geadviseerd.
antitrombine deficiëntie Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
proteïne C en S deficiëntie Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
factor F V Leiden mutatie
heterozygoot
homozygoot

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH

ontraden
ontraden
protrombine gen variant
heterozygoot
homozygoot

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH

Fraxiparine 1dd 5700 EH
Fraxiparine 1dd 5700 EH

ontraden
ontraden
lupus anticoagulans of ACL IgG >34 U (>3 mnd) Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
eerdere trombose met voorbijgaande oorzaak, bijv gips, operatie, bedrust, etc. geen Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
eerdere idiopathische trombose Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
recidief spontane trombose langdurige therapeutische antistolling (therapeutisch nadroparine op geleide van gewicht) ontraden
eerdere trombose tijdens zwangerschap of pilgebruik Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden
combinatie van risicofactoren (bijv Factor V Leiden en prothrombine-gen variant) Fraxiparine 1dd 5700 EH Fraxiparine 1dd 5700 EH ontraden

Verantwoording

De bovenstaande richtlijnen voor VTE profylaxe zijn opgesteld door stafleden van de afdelingen Hematologie en Verloskunde en Vrouwenziekten van het Erasmus MC. Bij het opstellen is gebruik gemaakt van de recente wetenschappelijk literatuur en de richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose, CBO, 2009. Er is soms afgeweken van de geldende NVOG richtlijn (2003).

De belangrijkste afwijkingen in ons VTE beleid zijn:

  1. Patiënten met eerdere trombose onder pilgebruik of idiopathisch krijgen in het Erasmus MC wel antistolling tijdens de zwangerschap, i.t.t. de richtlijnen van de NVOG. Hierbij is in overweging genomen de ACCP guidelines 2008 (Chest ) en de conceptrichtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose, CBO, 2009
  2. In het Erasmus MC wordt ervoor gekozen om patiënten met "overige trombofilie" en meer dan 1 maal trombose in de voorgeschiedenis therapeutische antistolling te geven, in tegenstelling tot de NVOG richtlijn, waarbij een lage dosering LMWH wordt gekozen. Hier is voor gekozen omdat de kans op recidief trombose hoog is.
  3. Patiënten met een homozygote factor V Leiden mutatie of homozygote prothrombine gen variant en antifosfolipiden syndroom zonder trombose in de voorgeschiedenis krijgen in het Erasmus MC profylactische antistolling met hoge dosis LMWH (nadroparine 5700 aXa IE). Dit is in overeenstemming met de ACCP richtlijn 2008 (Chest). In de NVOG richtlijn wordt bij deze patiënten therapeutische dosering antistolling gegeven.
  4. In tegenstelling tot de NVOG richtlijn wordt geadviseerd vrouwen met een DVT in de voorgeschiedenis rondom de partus of bij een sectio elastische kousen te laten dragen. Dit is conform de ACCP richtlijn 2008.

Niet-medicamenteuze profylaxe VTE

Compressietherapie,  zowel therapeutische elastische kousen (minimaal drukklasse I, liefst drukklasse II) als intermitterende mechanische pneumatische, kunnen een bijdrage leveren in de trombose profylaxe. In bovenstaande hoofdstukken zijn al patiëntengroepen gedefinieerd die hiervoor in aanmerking komen. Dit betreft met name patiënten bij wie een contra-indicatie bestaat voor het gebruik van antistolling.

Er zijn twee absolute contra-indicaties voor het dragen van therapeutische elastische kousen:

  1. ernstige arteriële insufficiëntie (absolute systolische enkeldruk <70 mm Hg) met het risico van necrotische ulcera
  2. huidafwijkingen waarvoor lokale therapie overdag noodzakelijk is. Lokale therapeutica kunnen therapeutische elastische kousen snel beschadigen, zodat deze niet gebruikt mogen worden tijdens het gebruik van deze middelen.

Relatieve contra-indicaties:

  1. ontstekingen zoals abcessen 
  2. ulcera aan de onderbenen, waarbij de oorzaak nog niet is vastgesteld
  3. instabiele decompensation cordis (vanwege risico asthma cardiale).