Diagnostiek bij KOORTS ( temp > 38.2ºC)

• Altijd:
  • Volledige anamnese en lichamelijk onderzoek
  • Perifeer bloedkweek en een bloedkweek uit de centrale lijn
  • Urinekweek
• Op indicatie:
  • CT-thorax bij klinische verschijnselen van pneumonie: dyspneu, hypoxie, nieuwe hoestklachten (meer dan alleen droge hoestklachten) en/of sputum
  • X-sinus bij sinusklachten
  • sputumkweek, bij ophoestbaar sputum
  • Virale keelwat op respiratoire virussen bij evidente verkoudheidsklachten
  • bloedkweek Mycosisflesjes op Candida indien:
    • aanhoudende koorts ( > 5 dagen)
    • Candida non-albicans in inventarisatiekweken
• Vervolgdiagnostiek:
  • Bij aanhoudende koorts zonder verklaring op dag 3 (>72 uur) bij een patiënt die een Host voor IPA (zie definities IPA bij diagnostiek en behandeling schimmelinfecties) kan zijn,  wordt een HR-CT van de thorax gemaakt (indien leverenzymstoornissen aanwezig zijn CT doortrekken naar de bovenbuik)
  • Bij aanhoudende koorts zonder verklaring op dag 5 wordt een HR-CT van de thorax (en zn bovenbuik) gemaakt (als op dag 3 nog niet verricht)en wordt serum galactomannan bepaald.
  • Bij persisterende koorts op dag 8-10 zonder verklaring valt te overwegen een HR-CT van de thorax en serum galactomannan 5 dagen later te herhalen

Schema voor antibiotica behandeling bij koorts tijdens neutropenie

1. De onderstaande richtlijnen vertegenwoordigen een consensus over de behandeling van neutropene patiënten met koorts in het Erasmus MC:
   • neutropenie = granulocyten < 0.5 x10⁹/l
   • definitie koorts: éénmalig gemeten temperatuur van > 38.7ºC of met tussenpoze van 1 uur tweemaal gemeten temperatuur van > 38.2ºC
   • bij koorts van neutropene patiënten altijd bloedkweken en kweken uit centrale lijn en via veneuze punctie afnemen, X-sinus op indicatie, vóór overleg hematoloog en infectioloog omtrent antibiotisch beleid
   • bij persisterende koorts dagelijks 1 bloedkweek afnemen uit de centrale lijn (plus altijd bloedkweek afnemen na koude rilling).
2. Duur van antibioticabehandeling en keuze van tweedelijnsbehandeling:
   1. Indien geen klinisch focus, dan wel positieve kweek bekend wordt, maximaal 72 uur behandelen onafhankelijk van persisteren koorts. Indien positieve bloedkweek bekend wordt, doorgaan met gerichte antibiotische behandeling. De duur is afhankelijk van gekweekt micro-organisme, bron van infectie, kliniek van patient, en evt tussentijds hematologisch herstel en het verwijderen van een centrale lijn als bron van de bacteriëmie.
   2. Neutropene koorts zonder afwijkingen op HR-CT is geen indicatie voor empirische antifungale therapie.

Dosering Meropenem / Piptazobactam

• Let op: aanpassen van dosis indien GFR < 50 volgens Swab richtlijn. 

Dosering en TDM Vancomycine:

Dosering en TDM (afhankelijk nierfunctie en lichaamsgewicht):

• klaring 70-90: 1000 mg 2dd (<70 kg), 1000 mg 3dd (> 70 kg), dalspiegel op dag 2 
• klaring 50-70: 1000 mg 2dd, dalspiegel op dag 2
• klaring 20-50: eerste 24 uur 1000 mg 2dd, daarna 1000 mg 1dd, dalspiegel op dag 2
• klaring 10-20: eerste 24 uur 1000 mg 1dd, daarna 1x per 48 uur 1000 mg, dalspiegel op dag 2
• klaring < 10:   eerste 24 uur 1000 mg 1dd, daarna 1 x per 72 uur 1000 mg, dalspiegel op dag 2

Streef dalspiegel (afname net voor volgende gift): 10-15 mg/L

Dosering en TDM Teicoplanine:

Dosering en TDM:
3 giften van 12 mg/kg (max. 800mg/gift) elke 12 uur (oplaad) en voorts onderhoud 1 x per dag 12 mg/kg (max. 800mg/gift). Dalspiegel voor 4e gift. Streefwaarde dalspiegel 20-40 mg/L. Na 3 dagen nieuwe dalspiegel.

Beleid bij hematologie patiënten met neutropene koorts op poli of SEH

Definitie en diagnostiek: 

zie: diagnostiek bij koorts

Achtergrond thuisbehandeling:

Bij patiënten die zich poliklinisch of op de spoedeisende hulp presenteren met neutropene koorts is het vaak net zo veilig om patiënten te behandelen met orale antibiotica als i.v. antibiotica (Malik, Lancet 1992; Kern NEJM 1999; Freifeld NEJM 1999). Thuisbehandeling geeft vergelijkbaar treatment failure (~10%) en mortaliteit (1%) als klinische opname (Rivas-Ruiz, Cochrane 2019). De MASCC score  is ontwikkeld en gevalideerd om patiënten te selecteren met een laag risico op problemen en een waarschijnlijk gunstig beloop van de neutropene koorts (Klastersly, JCO 2000). Patiënten met een score ≥ 21 hebben 90% kans op gunstig beloop, 10% kans op (later) gecompliceerd beloop, en 1-2% mortaliteit (meestal >1w na presentatie).

Criteria voor thuisbehandeling neutropene koorts:

• MASCC score ≥ 21 
• Geen PTC- of PCN drain
• Geen centrale lijnen
• Niet bekend met resistente micro-organismen
• Geen allergie voor amoxicilline/clavulaanzuur en Ciprofloxacine
• Inschatting van de behandelend arts/assistent dat thuisbehandeling haalbaar is (mantelzorger aanwezig, eigen vervoer naar ziekenhuis, geen belemmerende psychische stoornis/taalbarrière)
• Patiënt akkoord

Procedure thuisbehandeling

• Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 625 mg en Ciprofloxacine 2dd 500 mg per os gedurende minimaal 72 uur.
• Na 72 uur belafspraak hoofdbehandelaar of andere poli boeken voor uitslag (bloed)kweken en follow-up
• Bij twijfelgeval: opname AKV met orale antibiotica, en volgende ochtend ontslag
• Verzoek aan de d.d. hematoloog om thuis behandelde patiënten aan te melden bij Nick Wlazlo (n.wlazlo@erasmusmc.nl) voor registratie

MASCC-score

Behandeling coagulase negatieve staphylococcen (CNS) en/of Hickman infectie

1. Altijd overwegen de lijn te verwijderen!
2. Indien patiënt nog geen antibioticum krijgt gericht tegen CNS moet voor de start van vancomycine gelijktijdig een bloedkweek worden afgenomen via een veneuze punctie en uit de centrale lijn. Als de centrale lijn de bron is van de bacteriemie wordt de bloedkweek via de lijn afgenomen meestal minstens twee uur eerder positief dan de bloedkweek afgenomen via veneuze punctie. 
3. Meest frequente bronnen van CNS bacteriëmie zijn: (centrale) lijn, mucosa (bij mucositis) en huid (ARA-C toxiciteit, exit site infectie Hickman).
4. Voor alle hematologie patiënten zal standaard een teicoplanine E test (gevoeligheid) worden gedaan
5. Start vancomycine 3 dd 1 gram i.v. via de centrale lijn (dosering afhankelijk van lichaamsgewicht en nierfunctie).
6. Voor klinisch niet-zieke patiënten na allogene stamceltransplantatie is het middel van 1^e keuze teicoplanine i.v.  Voor klinisch zieke patiënten na allogene stamceltransplantatie blijft het advies zoals bij de overige hematologie patiënten: empirisch starten met vancomycine gezien a. de verhoogde resistentie van CNS voor teicoplanine en b. de mogelijk langere duur voor het bereiken van adequate spiegels met teicoplanine. O.b.v. antibiogram en kliniek van de patiënt kan overwogen worden te switchen naar teicoplanine.
7. Lijn verwijderen indien:
   • Onderhoudse getunnelde traject geïnfecteerd is
   • Intra-vasculair vreemd-lichaam/implantaat aanwezig is (bijv. pacemaker, kunstklep, aortaprothese, gewrichtsprothese)
   • Bloedkweek nog positief is of de patiënt niet koortsvrij is na > 48-72 uur adequate therapie
   • NB ook indien niet geïnfecteerd: lijn die niet meer nodig is  verwijderen
8. Duur therapie:
   • Als de lijn niet verwijderd wordt: behandel 10 dagen ongeacht de duur van de neutropene of tussentijdse repopulatie
   • Na verwijderen van de lijn wordt de behandeling met glycopeptiden gestopt indien bloedkweken van dag 1 en dag 2 na verwijdering negatief zijn (dus bloedkweken op dag 1 en dag 2 na verwijderen centrale lijn afnemen, ongeacht de aan- of afwezigheid van koorts!)
   • Indien de bloedkweken voor verwijderen van de centrale lijn al negatief waren, kan de behandeling met glycopeptiden onmiddellijk gestopt worden
9. Behandeling met glycopeptiden kan achterwege gelaten worden wanneer sprake is van een lijninfectie met CNS bij niet zieke patiënten waarbij de lijn direct verwijderd wordt mits er geen sprake is van een exit site infectie en mits er geen intra-vasculair vreemd-lichaam/implantaat aanwezig is (bijv. pacemaker, kunstklep, aortaprothese, gewrichtsprothese) . Bloedkweken dienen afgenomen te worden op dag 1 en 2 na verwijdering van de lijn. Indien de BK positief blijft (> 24 uur) na verwijderen van de lijn dient alsnog met glycopeptide behandeling gestart te worden.

Geïnfecteerde thrombus

CNS bacteriëmie bij een patiënt met een centrale lijn en een bewezen thrombus in de vene wil niet per definitie zeggen dat er sprake is van septische thrombophlebitis. De patiënten met een thrombus krijgen na verwijderen van de centrale lijn nog 7 dagen een glycopeptide. Er dienen bloedkweken op dag 1 en dag 2 na verwijderen van de centrale lijn te worden genomen en ook 48 uur na stoppen van de intraveneuze antibiotica, ongeacht de aan- of afwezigheid van koorts!

1. Definitie geïnfecteerde thrombus:
   • Wanneer > 24 uur na verwijderen van de Hickman (dus nog tijdens behandeling met glycopeptide) nog positieve bloedkweken aanwezig zijn 
   • Bij recidief bacteriëmie na verwijderen van de lijn en stoppen van de antibiotica 
   • Bij purulente exit site of ontsteking van het onderhuidse getunnelde traject bij een patiënt met radiologisch gedocumenteerde thrombus 
2. Therapie geïnfecteerde thrombus:
   • 6 weken antibiotische behandeling, waarvan minimaal 2 weken intraveneus en zolang de patiënt neutropeen is 
   • Na 2 weken intraveneuze behandeling, goede klinische respons en negatieve bloedkweken sinds > 7 dagen kan orale behandeling volgen. Orale middelen die vaak nog werkzaam zijn: doxycycline, clindamycine, linezolid en fucidinezuur.

Beleid bij typhlitis

In eerste instantie wordt gestart met meropenem, omdat typhlitis beschouwd wordt als ernstige neutropene koorts. Duur behandeling: tot herstel neutropenie en/of klinische genezing van de typhlitis. Indien de inventarisatiekweken schoon zijn kan na 72 uur meropenem omgezet worden naar amoxycilline/clavulaanzuur 4 dd 1,2 gram. Hiermee worden anaeroben en amoxicilline gevoelige enterococcen adequaat behandeld en de SDD prophylaxe onderdrukt gram negatieve micro-organismen.