Immuun Trombocytopenie (ITP)

Diagnose

• Geïsoleerde trombocytopenie, d.w.z. afwezigheid van andere oorzaken voor trombocytopenie
• Normaal of toegenomen aantal megakaryocyten in beenmergaspiraat
• Geen (of minimale) splenomegalie
• Auto-antistoffen op de trombocyten bij ongeveer 80% van de patiënten aantoonbaar

Onderzoek

• Anamnese (infectie, medicamenten, alcohol, drugs, reizen, bloedingsneiging)
• Volledig bloedbeeld, reticulocyten + leucocyten differentiatie en beoordeling rode bloedbeeld (bv. fragmentocyten)
• Geen indicatie beenmergaspiraat indien bij presentatie geïsoleerde trombocytopenie. Beenmerg onderzoek is te overwegen indien er sprake is van therapie refractairiteit of bij recidief trombopenie
• Hemostase onderzoek (pseudotrombocytopenie uitsluiten, lupus anticoagulans, anti-cardiolipine antistoffen, DIC (evt. M.Willebrand type II b, evt HITT)
• Directe anti-globulinetest, ANF
• Serum immuno-electroforese + immunofixatie
• TSH
• Virusserologie (CMV, EBV, HIV, evt. hepatitis)
• Echo buik (miltafmetingen)
• Onderzoek naar Helicobacter Pylori (ademtest of antigeentest in faeces; geen indicatie voor serologie)
• Trombocyten auto-antistoffen kunnen op indicatie worden bepaald (bijvoorbeeld indien er twijfel aan de diagnose is)

Behandeling

Algemeen

• Behandelindicatie algemeen: 1^e-lijnsbehandeling indien trombocyten <30 x10⁹/L, bij recidief <20 x10⁹/L of eerder bij bloedingsneiging
• Géén pijnstillers die de trombocytenfunctie beïnvloeden, zoals carbasalaatcalcium, NSAID’s, (paracetamol mag wel)
• Obstipatie, sjouwen, tillen en sporten vermijden
• Regulatie menstruatie, evt lynestrenol: 1 dd 5 mg
• Overweeg behandeling met tranexaminezuur bij (slijmvies-)bloedingen: 4 dd 1 gram. Contra-indicatie: hematurie
• Bij aangetoonde Helicobacter Pylori infectie: start HP-eradicatie
• Indien behandeling met corticosteroiden plaatsvindt, let op osteoporose profylaxe. Bij voorkeur geen cotrimoxazol PJP profylaxe (evt. alternatief)

Specifiek

• Prednison:
  Prednison 1 mg/kg/dag gedurende maximaal 3 weken
  • tot het trombocytenaantal genormaliseerd is of
  • als de trombocyten niet verder doorstijgen: met 10-20 mg/week verminderen tot 20 mg/dag, daarna met 5 mg/week tot 15 mg en vervolgens verder met 2,5 mg/week.
  • Indien geen respons na 3 weken: staken volgens snel afbouwschema.
  • Er bestaat geen indicatie voor onderhoudstherapie met corticosteroiden!

Bij dalend aantal trombocyten tijdens het uitsluipen: overweeg ophogen tot laagste effectieve dosis en daarna opnieuw in langzamer tempo verder uitsluipen of start volgende lijn therapie.

• Dexamethason:
  Kan overwogen worden in plaats van prednison bij bv. bloedingen (mgl. sneller effect). Dosering: 40 mg/dag gedurende 4 dagen, 1 x per 4 weken (1-4 cycli).

Recidief na 1e lijns therapie

Keuze op individuele basis uit 3 opties:

• Splenectomie:
  Gezien mogelijke kans op toch bereiken van (spontane) remissie bij voorkeur geen splenectomie binnen 18 maanden na stellen diagnose. Afhankelijk van de klinische situatie kan eventueel eerder tot splenectomie worden overgegaan.
  Remissie percentage lange termijn: 70%. 
  • Overweeg vervaardigen miltscan voor splenectomie om effectiviteit ingreep in te schatten.
  • Zie Vaccinatie en antibiotisch beleid bij splenectomie.
  • Recidief na splenectomie:
    – uitsluiten bijmilt

• Thrombopoetine receptor agonisten:
  • Indicatie: 2^e-lijnstherapie.
    • Romiplostim® (AMG-531): recombinant eiwit dat trombocytenproductie op dezelfde manier stimuleert als endogeen trombopoetine (TPO), maar een volledig andere structuur heeft. Het middel wordt 1x per week subcutaan toegediend (startdosering: 1 mcg/kg, maximaal 10 mcg/kg).
    • Eltrombopag: orale TPO-receptor agonist (startdosering: 1 dd 50 mg, op geleide van trombocyten aantal eventueel aanpassen naar 1 dd 25 mg of 1 dd 75 mg. Bij patiënten met Aziatische oorsprong start dosering 1 dd 25 mg)
    • Avatrombopag, indicaties:
      • 1) ernstige trombocytopenie bij volwassen patiënten met een chronische leveraandoening die zijn ingeroosterd voor een invasieve procedure.
      • 2) primaire chronische immuun trombocytopenie (ITP) bij volwassen patiënten die resistent zijn tegen andere behandelingen (bijvoorbeeld corticosteroïden, immunoglobulinen).

• Rituximab:
  • Vooralsnog niet geregistreerd voor deze indicatie: 1x per week 375 mg/m², 4 giften. Geen indicatie voor onderhoudstherapie.

Recidief na voorgenoemde therapie lijnen

• Cyclosporine A 5 mg/kg/dag + Prednison 25 mg/kg/dag gedurende maximaal 6 weken. Bij respons eerst Prednison, daarna Cyclosporine langzaam uitsluipen. Streefwaarde Cyclosporine bloedspiegels 150-300 μg/L.
  of:
• Danazol: starten met 200 mg/dag, evt. ophogen naar 800 mg/dag gedurende minimaal 4 maanden. Bij (eerder optredende) respons uitsluipen naar laagst werkzame dosis.
  of:
• Azathioprine: 2–2,5 mg/kg/dag/p.o. gedurende minimaal 4 maanden. Bij respons uitsluipen tot laagst werkzame dosis.
  of:
• Cyclofosfamide: 50-150 mg/dag/p.o. Afhankelijk van effect dosisreductie.
  of:
• Mycophenolaat: 1500-2000 mg/dag/p.o. verdeeld over 2 giften.
  of:
• Vincristine 2 mg/week/i.v. (minimaal 3x)

Indicaties voor intraveneus immunoglobuline

• Ernstige hemorragische diathese (eventueel combineren met trombocyten transfusie totdat immunoglobuline effect sorteert).
• Pre-operatief bij trombocytenaantal < 30-60 x10⁹/L , afhankelijk van de aard van de ingreep.

Dosering: 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen. Stijging van de trombocyten treedt op na 2-3 dagen en houdt ± 7-10 dagen aan. Bij goede respons kan soms volstaan worden met een dosis van 1 g/kg/dag gedurende 1 i.p.v. 2 dagen.

NB: Ingreep inplannen ± 3-4 dagen na immunoglobuline.

ITP in de zwangerschap

Chronische ITP of recidief ITP in de zwangerschap

• In geval van trombocyten <20 x 10⁹/l of indien hoger en bloedingsneiging onafhankelijk van zwangerschapsduur: therapie instellen.
• 1^e keuze: Prednison 1 mg/kg/dag. Bij respons uitsluipen tot die dosering waarbij het aantal trombocyten > 20-30 x 10⁹/l is.
• Eventueel gammaglobuline (IVIG) indien prednison faalt of bij acute bloedingsproblematiek
• Indien nodig IVIG na opladen 1x per week 1 g/kg/i.v. geven tot na partus als onderhoudstherapie
• Indien geen respons: overweeg splenectomie (2^e trimester) of overweeg behandeling met azathioprine
• Streefwaarde trombocyten bij partus: >50 x 10⁹/l.

NB: Onverwachte trombocytopenie bij een asymptomatische zwangere vrouw met een trombocytenaantal ≥100 x 10⁹/L is waarschijnlijk geen ITP en behoeft meestal geen nadere actie.
ITP in voorgeschiedenis is reden voor poliklinische controle tijdens zwangerschap.

Perinataal

• Medische indicatie voor klinische bevalling.
• Vaginale partus; alleen indien additionele complicerende baringsfactoren aanwezig zijn: sectio caesarea.
• Indicatie voor a-traumatische partus: dus geen vacuumextractie/forcipale extractie.
• Contra-indicatie voor gebruik van caput electrode bij de foetus.
• Pasgeborene controleren op trombocytopenie, onafhankelijk van maternaal trombocyten aantal en eventueel behandelen (overleg perinatoloog/kinderarts).