Menu

Inhoudsopgave

Maligne plasmacelziekten

Revision date:
14-03-2023

Maligne plasmacel aandoeningen zijn het gevolg van de aanwezigheid van monoklonale plasmacellen die als een maligne tumor moeten worden beschouwd. Een kenmerkende eigenschap van maligne plasmacel aandoeningen is in veel gevallen de aanwezigheid van een monoklonaal proteïne in serum en/of urine.

Een monoklonaal proteïne (M-component) is een monoklonaal immunoglobuline (fragment) in het serum of urine. Dit kunnen zijn IgA, IgG, IgM zware ketens met kappa of lambda lichte ketens, lichte ketens alleen of (zelden) IgD of IgE.

De belangrijkste ziektebeelden waarbij een M-proteine geproduceerd wordt zijn:

  • Multipel Myeloom (Morbus Kahler) (met name IgG en IgA, zeldzamer IgD, IgE, LCD)
  • Smoldering myeloma (SMM)
  • Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) (= benigne monoklonale gammopathie)
  • POEMS
  • AL Amyloidose
  • Maligne lymfoom: lymfoplasmacytoid lymfoom (Morbus Waldenström) (IgM)

Onderzoek

Wanneer bepaling van M-component?

Het beleid t.a.v. diagnostiek van M-componenten is gebaseerd op criteria opgesteld door “The International Myeloma Working Group” (Rajkumar et al., Lancet Oncology 2014).

Bij een hoog totaal eiwit of klinische verdenking op hematologische maligniteit wordt een eiwitspectrum verricht. Hierbij kan gericht om detectie van M-component in serum en/of urine worden gevraagd.

Bij toeval vastgestelde M-component

Laag risico groep: monoklonaal IgG < 15 g/l en normale FLC ratio en geen afwijkende bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek passend bij myeloom of amyloïdose: beperkt onderzoek; bloedbeeld, kreatinine, calcium, kwalitatieve urine eiwit bepaling.

Intermediaire of hoog risico groep: bij monoklonaal IgG > 15 g/l, IgA of IgM, een abnormale FLC ratio, ROTI of (een verdenking op) amyloïdose: verder onderzoek als hieronder beschreven.

  • Volledig bloedbeeld.
  • Totaal eiwit en eiwitspectrum, immunofixatie, kwantificeren M-component en overige immunoglobulinen.
  • Serum vrije lichte keten (light-chain) kwalitatief en kwantitatief.
  • Serum β2-microglobuline, albumine.
  • Monoklonale lichte ketens in urine, kwantificeren in 24-uurs urine.
  • Cryoglobuline, koude agglutininen.
  • Aptt/pt INR (zes weken geldig)
  • Kreatinine, calcium + kreatinine klaring.
  • Beenmergaspiraat (1 cc) voor morfologie, tezamen met perifeer bloed uitstrijk.
  • Beenmerg biopsie voor PA.
  • Beenmerg plasmacel cytogenetica en FISH (5 cc). Beenmerg plasmacel immunofenotypering (2 cc).
  • Beenmerg voor gen-expressie microarray (SKY92) (5-10 cc).
    • Overweeg materiaal voor biobank af te nemen bij diagnose (MM, MGUS of SMM)
  • CT-skelet, indien geen afwijkingen aanvullend MRI-WK.
  • Bij ernstige neuropathie bij diagnose overweeg diagnose POEMS/AL amyloidose: PNP score lijst (PNP vragenlijst patiënt), oriënterend neurologisch onderzoek, o.a. reflexen, orthostatische hypotensie op indicatie. Eventueel bij ernstige neuropathie pijn met onduidelijkheid oorzaak PNP consult neuroloog.
  • Bij IgM opwerklijst stadiëring voor NHL volgen.
  • Virologie afnemen (hepatitis B, hepatitis C, HIV)

Om de prognose van een patiënt met multipel myeloom vast te stellen zijn er verschillende risicoclassificaties beschikbaar, zie Prognostische factoren.

Bij herstagering voor recidief behandeling van Multipel Myeloom, Plasmacytoom of Plasmacel leukemie:

  • Volledig bloedbeeld.
  • Totaal eiwit en eiwitspectrum, immuno-electroferese en immunofixatie, kwantificeren M-component en overige immunoglobulinen.
  • Serum vrije lichte keten kwalitatief en kwantitatief.
  • β2-microglobuline, albumine.
  • Monoklonale lichte ketens in urine, kwantificeren in 24-uurs urine, en immunofixatie.
  • Kreatinine, calcium.
  • Beenmergaspiraat voor morfologie, tezamen met perifeer bloed uitstrijk (extra afname voor biobank of studies).
  • Beenmerg plasmacel cytogenetica en FISH (5 cc).
  • Beenmerg plasmacel immunofenotypering (2 cc).
  • Optioneel: beenmerg voor gen-expressie microarray (SKY92) (5-10 cc).
  • CT skelet

Bij follow-up van een onbehandelde SMM

  • In het algemeen follow-up 4-6 x per jaar, indien M-component stabiel en geen ROTI.
  • Volledig bloedbeeld.
  • Vervolgen vastgestelde M-component (dit kan serum FLC betreffen) en overige immunoglobulinen.
  • Kreatinine, calcium, albumine.
  • Cryoglobuline, koude agglutininen, indien eerder aanwezig.
  • CT skelet op indicatie/bij klachten.

Bij follow-up van een onbehandelde MGUS:

  • In het algemeen follow-up 1 x per jaar, indien M-component stabiel en geen ROTI.
  • Volledig bloedbeeld.
  • Vervolgen vastgestelde M-component (dit kan serum FLC betreffen) en overige immunoglobulinen.
  • Kreatinine, calcium, albumine
  • Cryoglobuline, koude agglutininen, indien eerder aanwezig.
  • CT skelet op indicatie/bij klachten.

Classificatie

Diagnostische criteria (IMWG)

Voor de indeling van maligne plasmacel aandoeningen zijn criteria opgesteld en recentelijk aangepast door de “The International Myeloma Working Group”. (Lancet oncology, 2014 Nov;15(12):e538-48.). In en buiten studieverband zullen deze aangepaste criteria worden gehanteerd.

Hierin worden voor de (pre-)maligne plasmacelaandoeningen de volgende entiteiten onderscheiden:

Symptomatisch Multipel Myeloom

Klonale beenmerg plasmacelpopulatie ≥ 10% (bij voorkeur het beenmergbiopt gebruiken voor bepaling plasmacelpercentage) of PA bewezen bot- of extramedullair plasmacytoom, èn één of meer van de volgende afwijkingen, myeloma defining event (MDE):

  • myeloom gerelateerde orgaanschade:
    bewijs van orgaanschade die kan worden toegeschreven aan de onderliggende plasmacel dyscrasie, waaronder één of meer van de volgende afwijkingen:

    • Hypercalciëmie*: serum calcium > 0.25 mmol/L (> 1 mg/dL) hoger dan de ULN of > 2.75 mmol/L (> 11 mg/dL) * Het gemeten serum Ca corrigeren met 0.25 mmol/l per 10 g/l albumine lager dan 40 g/l
    • Nierfunctiestoornissen: kreatinine klaring < 40 mL per min of serum creatinine > 177 μmol/L (> 2 mg/dL)
    • Anemie: hemoglobine < 6.2 mmol/L (of 1.2 mmol/L onder de onderste normaalwaarde)
    • Botlesies: een of meer botlesies op X-skelet, CT, of PET-CT
  • aanwezigheid van één of meer van de volgende biomarkers van snelle progressie naar MM:
    • Klonale beenmerg plasmacelpopulatie, percentage ≥ 60%
    • involved:uninvolved serum free light chain ratio ≥ 100
    • >1 focale laesie op MRI (elke focale laesie moet ≥ 5 mm zijn)

Non-IgM Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)

  • M-proteine in serum < 30 g/L
  • Klonale beenmerg plasmacellen < 10%
  • Geen myeloma defining events (MDE), geen amyloïdose

IgM Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (IgM-MGUS)

  • IgM M-proteine in serum < 30 g/L
  • Lymfoplasmacytoide beenmerg infiltratie < 10%
  • Geen anemie, constitutionele symptomen, hyperviscositeit, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, of andere eindorgaan schade dat aan de lymfoproliferatieve aandoening kan worden toegeschreven.

Lichte keten Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)

  • Abnormale FLC ratio (< 0.26 or > 1.65).
  • Verhoogd level van betrokken lichte keten, verhoogde κ FLC in patiënten met >1.65 en verhoogde λ FLC in patiënten met ratio < 0.26.
  • Geen zware keten M-component expressie bij immunofixatie.
  • Klonale beenmerg plasmacellen < 10%.
  • Geen MDE, geen amyloïdose.
  • Urine M-proteine < 500 mg/24 uur.

Smoldering Multipel Myeloma (SMM)

  • M-proteine in serum ≥ 30 g/L en/of urine M-proteine ≥ 500 mg/24 uur en/of klonale plasmacellen 10-60% in beenmerg.
  • Geen MDE of amyloïdose.

Non-secretory Myeloma

  • Geen M-proteine in serum en/of urine met immunofixatie.
  • Klonale plasmacellen in BM ≥ 10% of plasmacytoom.
  • Aanwezigheid van tenminste 1 van de MDE.

Solitary Plasmacytoma

  • PA bewezen solitaire lesie in bot of weke delen met bewijs van klonale plasmacellen.
  • Solitair gebied met botdestructie door klonale plasmacellen.
  • BM aspiraat: geen klonale plasmacellen.
  • Overigens normaal skelet op CT of MRI (behoudens de primaire solitaire lesie).
  • Geen MDE behoudens de solitaire botlesie.
  • NB progressie naar MM circa 10% binnen 3 jaar.
    • Risico score voor progressie onder hoofdstuk behandeling 

Solitair Plasmacytoom met minimale beenmerg betrokkenheid

  • PA bewezen solitaire lesie in bot of weke delen met bewijs van klonale plasmacellen.
  • Solitair gebied met botdestructie door klonale plasmacellen.
  • Klonale beenmerg plasmacellen < 10%.
  • Overigens normaal skelet op CT of MRI (behoudens de primaire solitaire lesie).
  • Geen MDE behoudens de solitaire botlesie.
  • NB progressie naar MM circa 60% (bot plasmacytoom) en 20% (weke delen plasmacytoom) binnen 3 jaar.

Multiple Solitary Plasmacytomas

  • Meerdere gebieden met botdestructie of klonale plasmacel tumoren.
  • BM aspiraat geen klonale plasmacellen.
  • Geen MDE

Plasma Cell Leukemia

  • Absoluut plasmacel aantal in bloed ≥ 2.0 x 109/L en/of
  • in leukocyten differentiatie ≥ 20% plasmacellen

Systemische AL amyloidose

  • Aanwezigheid van een amyloid-gerelateerd systemisch syndroom (nier [bijv nefrotisch syndroom], lever, hart, gastro-intestinaal, betrokkenheid perifere zenuwen).
  • Aanwezigheid amyloid aangetoond met Congo rood kleuring in een van de betrokken organen (buikvetbiopt, beenmerg, orgaanbiopt).
  • Bewijs van lichte keten betrokkenheid (met mass spectometrie of immunohistochemie), èn:
  • Bewijs van een monoklonale plasmaceldyscrasie (serum of urine monoklonaal eiwit, abnormale FLC, of klonale PC in het beenmerg)

POEMS

  • Aamwezigheid van polyneuropathie (typisch demyeliniserend) en monoklonale plasma cel dyscrasie (bijna altijd lambda lichte ketens).
  • En één van de volgende 3 major criteria:
    1. Sclerotische botlesies
    2. Morbus Castleman
    3. Verhoogde VEGF waarde§
  • En één van de volgende 6 criteria:
  1. Organomegalie (splenomegalie, hepatomegalie, lymfadenopathie)
  2. Extravasculaire volume overload (oedeem, pleuravocht, ascites)
  3. Endocrinopathieψ (bijnier, schildklier, hypofyse, gonadale as, bijschildklier, alvleesklier)
  4. Huid afwijkingen (hyperpigmentatie, hypertrichose, glomeruloid haemangiomata, plethora, acrocyanose, flushing, witte nagels)
  5. Papilloedeem
  6. Thrombocytose/polycythemia

§ De brondata vermelden geen optimale cut-off voor verhoogde VEGF waarde. Geadviseerd wordt om een VEGF level als verhoogd te beschouwen als het 3-4 x de ULN is. Een serum VEGF van 200pg/ml is 95% specifiek en 68% sensitief en een VEGF van 1920 pg/ml is 98% specifiek en 73% sensitief voor de diagnose.
ψBij endocrinopathie zijn andere afwijkingen dan diabetes en schildklierafwijkingen nodig om endocrinopathie vast te stellen, omdat deze aandoeningen frequent voorkomen in de bevolking.

Prognostische factoren

Op basis van klinische criteria is de Revised International Staging System (R-ISS) opgesteld.

International Staging System (ISS)
Stadium serum β-2-microglobuline Albumine Overleving (m)
I <3.5 mg/L ≥ 35 g/L 62
II Geen stadium I of III   44
III ≥ 5.5 mg/L   29
Revised ISS (Palumbo et al, J Clin Oncol, 2015 Aug 3. pii: JCO.2015.61.2267)
  R-ISS I R-ISS II R-ISS III
Parameters ISS stage I
geen high-risk CA
normaal LDH (≤ ULN)		 Overig (niet R-ISS I of R-ISS III) ISS stage III
high-risk CA*
verhoogd LDH (>ULN)
Mediane OS
(na Mediane FU 46 mnd)		 Niet bereikt 83 mnd (ca. 7 jaar) 43 mnd (ca. 3.5 jaar)
% Patiënten 28% 62% 10%
*high-risk CA = del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16)
Chromosomale afwijkingen plasmacelziekten
  In studieverband Buiten studieverband
Bepaling

t(4;14), t(14;16), t(11;14),

deletie 17p

amplificatie 9

deletie 1p, amplificatie 1q

14q32 en indien afwijkend t(4;14), t(14;16) en t(11;14),

deletie 17p

amplificatie 9
Prognostisch gunstig t(11;14), amplificatie 9
Prognostisch ongunstig t(4;14), t(14;16), deletie 17p, deletie 1p, amplificatie 1q
Risico score op basis van combinatie SKY92 gen expressie patroon en ISS

Risico groepen

Laag Risico

Intermediair Risico

Hoog Risico

Parameters

SKY92 SR /ISS1

Overig

SKY92 HR

Mediane OS (maanden)

Niet bereikt

55

24
FU 96 Maanden
SR = standaard risico
HR = hoog risico
ISS = International Staging System

 

Responsevaluatie

Evaluatiemomenten

  • Indien patiënt in studie wordt behandeld, stroomschema van de betreffende studie aanhouden.

Evaluatiemomenten buiten studieverband

Evaluatieschema
Per 1-2 kuren evalueren, en tevens na HDM (4-6 weken na HDM) en na afronding van de behandeling.

  • Evalueren M-component met:
    1. M-proteïne, als in serum meetbaar (> 5g/l); anders 2
    2. 24-uurs urine (Bence-Jones) (bij diagnose > 200 mg/24 uur); anders 3
    3. Serum FLC, als in serum meetbaar (> 100 mg/l, afwijkende ratio); anders 4
    4. Beenmergonderzoek (bij non-secretory MM)
  • Tevens alleen beenmerg onderzoek ter bevestiging van CR (dus alleen als M-proteïne onmeetbaar is in serum en urine)
  • CT skelet alleen na afronding van de behandeling tenzij:
    • Progressie en/of klachten

Follow-up

  • Om de 12 weken (3 mnd) policontrole met hierbij volledig bloedbeeld, M-proteïne, nierfunctie en calcium, iedere 3 maanden Zometa aangezien dit even effectief is in het voorkomen van skeletal related events als 1 x per maand Zometa* (alternatief bij klaring < 30ml/min is APD) (max. 2 jaar) of Denosumab** (let op na staken denosumab weer over op bisfosfanaten gezien er zonder onderhoudstherapie snel regressie van botdichtheid optreedt)
  • CT skelet één keer per 2 jaar tenzij:
    • Progressie en/of klachten
  • Bij oplopen M-component: op eigen inzicht/ afhankelijk van mate van stijging frequentie controle verhogen

*referentie: Himelstein AL, Foster JC, Khatcheressian JL, Roberts JD, Seisler DK, Novotny PJ, et al. Effect of Longer-Interval vs Standard Dosing of Zoledronic Acid on Skeletal Events in Patients With Bone Metastases: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2017;317(1):48-58.
**Noopur Raje ET, Wolfgang Willenbacher, Kazuyuki Shimizu, Ramón García-Sanz, Brian Durie, Wojciech Legieć, Marta Krejčí,, Kamel Laribi LZ, Paul Cheng, Douglas Warner, G David Roodman. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018;19(3):370-381.

Responscriteria

In HOVON en internationaal worden de respons criteria van de IMWG gehanteerd (Kumar et al., Lancet Oncology, 2016). Bepaling van de respons vereist 2 opeenvolgende metingen. Bij VGPR en CR is ook de meting van urine en serum vereist, onafhankelijk van of er meetbare ziekte was bij diagnose.

Stringente Complete Respons (sCR)

  • Complete respons zoals hieronder gedefinieerd, plus:
  • Normale FLC ratio.
  • Afwezigheid klonale cellen in beenmergbiopt bij immunohistochemie of beenmerg aspiraat met immunofluorescentie
  • <0,1 % monoklonale plasmacellen detecteerbaar middels flowcytometrie (minimaal 4-kleuren flowcytometrie; bij voorkeur EuroFlow PCD diagnose panel)

Diagnose EuroFlow panel

– PacB PacO FITC PE PerCPCy5.5 PECy7 APC APCH7
1 CD45 CD138 CD38 CD56 ß2 micro CD19 CyIgκ CyIgλ

MRD wordt in de meeste studies centraal bepaald. Indien dit toch (ook) lokaal gebeurd dan dient het EuroFlow MM MRD panel (of een gevalideerd equivalent) gebruikt te worden in combinatie met het EuroFlow bulklysis en kleuringsprotocol, zodat een gevoeligheid van tenminste 10-5 (0,001%) wordt behaald.

EuroFlow MM MRD panel

– PacB PacO FITC PE PerCPCy5.5 PECy7 APC APCH7
1 CD138 CD27 CD38 (ME) CD56 CD45 CD19 CD117 CD81
2 CD138 CD27  CD38 (ME) CD56  CD45 CD19 CyIgκ CyIgλ

Complete Respons (CR)

  • Afwezigheid van originele serum en/of urine M-component m.b.v. immunofixatie techniek bij twee opeenvolgende metingen. Oligoklonale bandjes post-stamceltransplantatie toegestaan.
  • < 5% plasmacellen in beenmerg
  • Bij plasmacytoom: compleet afwezig zijn van radiologische of fysieke afwijkingen.
  • Geen toename van aantal of afmeting lytische bothaarden (compressiefractuur uitgezonderd).

Very Good Partial Respons (VGPR)

  • 90% reductie van originele serum M-component m.b.v. electroforese, en afname van urine M-component tot < 100 mg/24 uur; immunofixatie niet vereist.

Partiële Respons (PR)

  • ≥ 50% reductie van serum M-component en ≥ 90% reductie van 24-uurs urine monoklonale lichte ketensuitscheiding of tot < 200 mg.
  • Als M-proteine en urine M-proteine niet meetbaar: ≥ 50% afname in het verschil involved:uninvolved FLC (als niet te berekenen dan ≥ 50% afname van involved FLC).
  • Bij non-secretoir myeloom: ≥ 50% reductie van plasmacellen in BM aspiraat.
  • Bij plasmacytoom: ≥ 50% reductie in afmeting.
  • Geen toename van aantal of afmeting lytische bothaarden (compressiefractuur uitgezonderd).

Geen Respons (No change)

Elke situatie waarbij geen sprake is van een (s)CR, VGPR, PR of progressieve ziekte

Recidief na CR

Wanneer tenminste één van onderstaande veranderingen plaatsvindt en bevestigd wordt na herhaald onderzoek:

  • opnieuw verschijnen van M-component in serum of urine;
  • ≥ 5% plasmacellen in beenmerg;
  • ontwikkelen van nieuwe lytische botafwijkingen of plasmacytomen of toename in afmeting van bestaande lesies;
  • ontstaan van hypercalciëmie (die alleen toegeschreven kan worden aan het MM) (Ca > 2.87 mmol/L).

 NB een recidief is niet altijd direct een indicatie voor behandeling, zie hiervoor indicaties voor behandeling

Progressie (bij patiënten niet in CR)

Wanneer tenminste één van onderstaande veranderingen plaatsvindt en bevestigd wordt na herhaald onderzoek:

  • > 25% toename van serum M-component (tenminste 5g/L) t.o.v. de nadir van de M-component; (serum M-component stijging ≥ 10 g/l is voldoende om progressie vast te stellen als de nadir ≥ 50 g/l is)
  • > 25% toename van urine M-component (tenminste 200 mg/24 uur) t.o.v. de nadir;
  • Bij patiënten zonder meetbare serum en urine M-component: toename in het verschil involved:uninvolved FLC van tenminste 100 mg/l (als niet te berekenen dan > 25% toename van involved FLC)
  • Bij patiënten zonder meetbare serum en urine M-component en zonder meetbare ziekte m.b.v. SFLC: > 25% toename van plasmacellen in beenmerg (tenminste 10% PC in BM)
  • Ontwikkelen van nieuwe lytische botafwijkingen dan wel plasmacytomen of toename in afmeting van bestaande lesies;
  • Ontstaan van hypercalciëmie (die alleen toegeschreven kan worden aan het MM) (Ca > 2.87 mmol/L).

NB progressie is niet altijd direct een indicatie voor behandeling, zie hiervoor indicaties voor behandeling

Beleid en behandeling

Wanneer behandelen?

Een M-component vormt op zichzelf geen indicatie tot behandeling, ook niet indien de diagnose multipel myeloom is gesteld. De indicatie tot behandeling wordt gesteld indien:

Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)

Geen behandeling tenzij bij ernstige perifere polyneuropathie, of orgaanschade direct toe te wijzen aan de onderliggende B-cel of plasmacelkloon. Zie ook Ziekte van Waldenström
Laag risico groep: indien beperkt onderzoek niet afwijkend: geen verder onderzoek. Herhaal na 6 maanden en vervolgens 1 x per jaar (kan ook bij huisarts).
Intermediaire of hoog risico groep: indien geen myeloom. Herhaal na 6 maanden en vervolgens 1 x per jaar.

Smoldering Multipel Myeloma (SMM)

Deze aandoening kenmerkt zich door een afwezigheid van symptomen en klachten. Echter, het M-component gehalte is hoger. Toch kan gedurende jaren een stabiele situatie blijven, waarin behandeling niet geïndiceerd is. Bij aanwezigheid van myeloom gerelateerde events (MDE) is er sprake van symptomatisch MM en dient gestart te worden met behandeling.
Behandeling SMM: alleen in studieverband.
HOVON 147 studie voor high-risk smoldering myeloma; een een studie naar de effectiviteit en veiligheid van carfilzomib lenalidomide en dexamethason versus lenalidomide dexamethason

  • 3 factors of Mayo Clinic criteria:
    • Bone marrow plasma cells ≥10 %
    • Serum M-protein ≥ 3 g/dl 
    • Serum free light-chain ratio <0.125 or >8
  • and/or 2 factors of PETHEMA criteria:
    • Of the plasma cell population ≥95% abnormal plasma cells (presence or absence of CD38, CD56, CD19 and/or CD45)
    • Immunoparesis, a reduction (below the lower normal limit) in the levels of 1 or 2 of the uninvolved immunoglobulins (Ig)

Non-secretory Myeloma

Als symptomatisch multipel myeloom

Solitary Plasmacytoma of Bone

De standaard behandeling bestaat uit lokale radiotherapie 40 Gy. De dosis is van belang, omdat dit een behandeling met een curatieve intentie is. Indien bedreigend plasmacytoom bij een multipel myeloom is dosering 20 Gy.

Extramedullary Plasmacytoma

De standaard behandeling bestaat uit lokale radiotherapie 40 Gy. De dosis is van belang, omdat dit een behandeling met een curatieve intentie is.

Multiple solitary plasmacytomas

Indien er sprake is van ≤ 3 solitaire lesies zonder multipel myeloom, kan overwogen worden om een primaire behandeling te geven die bestaat uit lokale radiotherapie 40 Gy. In alle overige gevallen behandelen als symptomatisch multipel myeloom.

Plasma cell Leukemia

  • Als mogelijk in studieverband, momenteel geen studies open
  • Buiten studieverband bestaat de behandeling uit snelle remissie inductie met 4x Dara-VTD gevolgd door stamcelmobilisatie en hoge dosis melfalan (HDM), gevolgd door allogene stamceltransplantatie (Sib/MUD). Voor patiënten die vanwege leeftijd/eligibility niet in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie is het advies consolidatietherapie met 2x VRD, wat kan worden gevolgd door onderhoud met lenalidomide of bortezomib tot aan progressie. (zie ook: How I treat plasma cel leukemia, N.W.C.J. van der Donk, Ned.Tijdschr.Hematol. 2013;10:84-95))
  • Indien geen mogelijkheid tot intensieve therapie op basis van performance status, behandelen zoals multipel myeloom. Dus indien mogelijk voorkeur dara-VMP.

Symptomatic Multiple Myeloma

Zie Eerstelijns chemotherapie en Behandeling bij recidief/progressie.

Eerstelijns chemotherapie

Algemene maatregelen

  • Immobilisatie vermijden.
  • Voldoende analgetica.
  • Voldoende vocht intake (tenminste 2,5 liter/24 uur).
  • Profylaxe osteolytische botafwijkingen (voorkeur voor intraveneuze toediening):
    1. á 3 maanden Zometa aanbieden aangezien dit even effectief is in het voorkomen van skeletal related events als 1 x per maand zometa (mogelijkheid voor thuisbehandeling met Zoledronaat)
    2. Alternatief bij klaring <30 ml/min: APD (pamidronaat, Aredia®) 30 mg 1x per 4-6 weken of Denosumab
    3. Behandeling bij eerstelijnsbehandeling gedurende 2 jaar, hervatten bij recidief/progressie met een frequentie van 1 x per 3 maanden.
  • Indien hypercalciëmie behandeling met hyperhydratie en vervolgens pas met 30 mg APD i.v., zonodig diurese bevorderen met lisdiuretica. Bij hypercalciëmie en nierfunctiestoornissen: hyperhydratie + calcitonine.
  • Eventueel dialyse bij ernstige nierinsufficiëntie.
  • Zo nodig lokale radiotherapie op pijnlijke of bedreigende skelet haarden, dreigende wervelinzakking of fracturen.
  • Consult neurochirurgie/neurologie/radiotherapie/orthopedie bij dreigende dwarslesie (spoed indicatie).
  • Zo nodig plasmaferese bij hyperviscositeit (zelden).
  • Bij symptomatische anemie transfusie; soms gunstig effect van erythropoietine.
  • Check altijd eerst bij consult ziekenhuis welke studies op dat moment lopen. Of raadpleeg de website Trials Zuidwest Nederland 

Therapie bij patiënten ≤ 70 jaar

Patiënten worden bij voorkeur geïncludeerd in een studie.

Momenteel geen studies open

Binnenkort open:

  • Cartitude 6/EMN28/Emagine
  • Dara-VRD (Feeder studie)

Buiten studieverband:

  • Inductietherapie (4x dara-VTD) gevolgd door intensieve therapie met hoge dosis melfalan (HDM) en autologe stamcel transplantatie (ASCT). Gevolgd door 2 dara-VTD gevolgd door lenalidomide maintenance.
  • Alternatief is 4x VTD/VCD gevolgd door intensieve therapie met hoge dosis melfalan (HDM) en autologe stamcel transplantatie (ASCT).
    • Een dubbele HDM/ASCT wordt geadviseerd bij patiënten met bij diagnose een t(4;14) en/of een t(14;16) en/of een del17p (de tijd tussen de eerste HDM/ASCT en de tweede HDM/ASCT is 2-3 maanden, en wordt alleen gedaan indien na de eerste HDM/ASCT tenminste een PR is bereikt).
  • Onderhoudsbehandeling:
    • Binnen studieverband:
      • Phase II Study of Iberdomide (CC220) Maintenance after Autologous Stem Cell Transplantation in Newly Diagnosed Multiple Myeloma Patients (EMN26)
      • Binnenkort EMN30 teclistamab onderhoud
    • Buiten studieverband:
      • Volgend op ASCT onderhoudsbehandeling met Lenalidomide 10 mg dag 1-21 per 28 dagen.
        Start 1-2 maanden na HDM-ASCT bij herstel bloedbeeld
  • Inductietherapie, waarbij de eerste keus valt op een bortezomib gebaseerd regime:
    • Dara-VTD (1x per 4 weken) (Eerste keus gezien hogere responsekans dan VTD)
      Dara-VTD:
      frequentie 1x per 4 weken (in totaal 4 kuren) (volgens H131)
      Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11
      Thalidomide 100 mg p.o. dag 1-28
      Dexamethason 20 mg p.o dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
      Daratumumab 1800 mg  s.c.  cyclus 1 en 2: dag 1, 8, 15, 22
      cyclus 3 en 4: dag 1, 15
    • Alternatief: (niet aanbevolen):
    • VTD

      VTD:
      frequentie 1 x per 3 weken (in totaal 4 kuren)
      Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11
      Thalidomide 100 mg p.o. dag 1-21
      Dexamethason 40 mg p.o. dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
    • VCD
      VCD:
      frequentie 1 x per 3 weken (in totaal 4 kuren)
      Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11
      Cyclofosfamide # 500 mg/m2 i.v. dag 1, 8
      Dexamethason 40 mg p.o dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
      # Bij glomerulusfiltratiesnelheid (GFR) 15-30 ml/minuut eerste cyclus cyclofosfamide 400 mg; indien tijdens deze cyclus neutrofielen >1 x109/l volgende cyclus 500 mg/m2
    •  
  • Stamcelmobilisatie 
    • Aanbevolen wordt minimaal ≥ 2.5 x 106 CD34/kg te verzamelen voor een transplantatie.
    • Voor een tandem ASCT wordt een dubbele hoeveelheid stamcellen van minimaal ≥ 5 x 106 CD34/kg verzameld. Er worden geen stamcellen opgeslagen voor een eventuele ASCT bij recidief of progressie. Dit vanwege de vele alternatieve opties met een over het algemeen gelijke en/of betere uitkomst.
    • Zonder cyclofosfamide priming
      G-CSF 2 dd 5 μg/kg s.c. G-CSF start op dag 1 tot en met dag 6
    • Met cyclofosfamide priming

      Cyclofosfamide priming
      Cyclofosfamide 2 g/m2 i.v dag 1
      mesna 3 dd 20 mg/kg* i.v. dag 1
      mesna 1 dd 40 mg/kg p.o. dag 1
      G-CSF 2 dd 5 μg/kg s.c. G-CSF start op dag 5 tot en met de laatste dag stamcelaferese
      * Hydratieschema; start met mesna in 30 minuten, vervolgens cyclofosfamide in 1 uur, nadien het volgende schema; 500 ml NaCl 0,9% in 2 uur, mesna in 30 min, 500 ml NaCl 0,9% in 2 uur, mesna in 30 minuten. De volgende dag mesna oraal eenmalig in de ochtend.

      NB: let op informed consents, aanmelding bij hemaferese via Hix
  • HDM
    Een dubbeltransplantatie  dient overwogen te worden bij patiënten die bij diagnose een hoog-risico classificatie hebben, gedefinieerd als de aanwezigheid van del(17p), en/of t(4;14), en/of t(14;16). Bij patiënten met leeftijd 66-70 jaar worden in de work-up voor ASCT standaard een echo cor/MUGA scan voor LVEF en een longfunctie gedaan.

    HDM-hoge dosis Melfalan
    Melfalan 200 mg/m2* i.v dag 1
    * bij GFR <40 ml/min 140 mg/m2 alleen op dag 1, voor hydratieschema wordt verwezen naar lokale protocollen
    NB: VZV profylaxe Valaciclovir tot een jaar na teruggave stamcellen
  • Consolidatie therapie 2 kuren Dara-VTD
    aanvangen 30-60 dagen post-ASCT

  • Onderhoudsbehandeling
    • bij voorkeur in trialverband (EMN26)
    • buiten studie: onderhoudsbehandeling met lenalidomide
  • Lenalidomide onderhoud: (iedere 4 weken)
    Lenalidomide 10 mg p.o. dag 1-21
    Elke 4 weken herhalen, tot aan progressie. Dosis aanpassing bij toxiciteit.

Patiënten > 70 jaar
(of niet in aanmerking komend voor ASCT)

Patiënten worden bij voorkeur geïncludeerd in een studie.

Het verdient sterke voorkeur bij patiënten van 70 jaar of ouder voor aanvang van therapie de IMWG frailty score of een andere geriatrische assessment te verrichten en het moet verricht worden bij patiënten boven de 75 jaar. Dit gezien de prognostische waarde met betrekking tot therapie‐gerelateerde toxiciteit en algehele overleving.

Myeloma Frailty Score Calculator: www.myelomafrailtyscorecalculator.net 

Buiten studieverband is de keus behandeling voor fitte* patiënten > 70 jaar:
– del(17p)/t(4;14)/t(14;16), nierfunctiestoornissen: bortezomib
– polyneuropathie, oraal regime: lenalidomide
(* fitheid gedefinieerd aan de hand van de IMWG frailty score )

  • Daratumumab/Lenalidomide/Dexamethason
    Dara-Rd:
    1 x per 4 weken (tot ziekte progressie)
    Daratumumab 1800 mg s.c. Cyclus 1 en 2; dag 1, 8, 15, 22
    Cyclus 3 t/m 6: dag 1, 15
    Cyclus 7 e.v.: dag 1
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1 t/m 21
    *let op nierfunctie 
    *overweeg aanpassen dosering bij leeftijd >75 jr of BMI
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1,8,15,22  *aanpassen dosering bij leeftijd >75 jr of BMI
  • Daratumumab-MPV
    Daratumumab-Melfalan-Prednison-Bortezomib:
    1 x per 6 weken, 9 cycli  (Alcyone schema)
    Melfalan 9 mg/m2 p.o. dag 1-4
    Prednison  60 mg/m2 p.o. dag 1-4
    Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. Cyclus 1: dag 1,4, 8,11, 22,25, 29,32
    Cyclus 2-9: dag 1, 8, 22, 29 
    Daratumumab 1800 mg s.c. Cyclus 1: dag 1, 8, 15, 22, 29, 36
    Cyclus 2-9: dag 1, 22
    Gevolgd door onderhoudstherapie met daratumumab (frequentie 1 x per 4 weken, tot aan progressie)
    Daratumumab 1800 mg s.c. 1x per 4 weken
  • Bortezomib/Lenalidomide/Dexamethason (wel registratie; nog niet vergoed)
    VRD
    Bortezomib-Lenalidomide-Dexamethason    :
    frequentie 1x per 3 weken, 8 cycli
    Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11
    Lenalidomide  25 mg p.o. dag 1 t/m 14 
    *let op nierfunctie 
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
  • MPV
    MPV:
    frequentie 1 x per 6 weken; 9 cycli (vista-schema)
    Melphalan 9 mg/m2 p.o. dag 1-4
    Prednison 60 mg/m2 p.o. dag 1-4
    Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. In eerste 4 cycli:
    dag 1,4, 8,11, 22,25, 29,32
    In cyclus 5-9: dag 1, 8, 22, 29
    In totaal worden 9 kuren MPV gegeven
  • Lenalidomide/Dexamethason
    Lenalidomide/Dexamethason:
    frequentie 1 x per 4 weken (gedurende 18 maanden)
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22

    Elke 4 weken herhalen. Tot aan progressie. Dexamethason 20 mg bij niet-fitte patiënten of > 75 jaar

    Lenalidomide-dexamethason (Rd) tot aan progressie in plaats van 18 maanden als tenminste VGPR is bereikt en mits goed tolerabel. Ondanks vooralsnog geen overlevingsvoordeel aangetoond, wel bij patiënten met minimaal VGPR verlenging van tijd tot volgende behandeling met 30 maanden. Bij PR was dit 18 maanden. 
  • Dosisaanpassingen voor ouderen
    Medicatie Leeftijd < 65 jaar Leeftijd 65-75 jaar Leeftijd > 75 jaar
    Prednison 2 mg/kg, dag 1-4 van een 4-6 weekse cyclus
    60 mg/m2, dag 1-4 van een 6-weekse cyclus    		 1 mg/kg, dag 1-4 van een 4-6 weekse cyclus
    30 mg/m2 , dag 1-4 van een 6-weekse cyclus    		 1 mg/kg, dag 1-4 van een 4-6 weekse cyclus
    10 mg/m2 , dag 1-4 van een 6-weekse cyclus
    Dexamethason 1dd 40 mg oraal dag 1, 8, 15 en 22 of
    1dd 20 mg oraal dag: 1,2, 8,9, 15,16 en 22,23    		 1dd 40 mg oraal dag 1, 8, 15 en 22 of
    1dd 20 mg oraal dag: 1,2, 8,9, 15,16 en 22,23    		 1dd 20 mg oraal dag 1, 8, 15 en 22
    Melfalan 9 mg/m2, dag 1-4 van 6-weekse cyclus 7.5 mg/m2, dag 1-4 van 6-weekse cyclus 5 mg/m2, dag 1-4 van
    6-weekse cyclus 
    Thalidomide 200 mg/dag 100-200 mg/dag 50-100 mg/dag
    Lenalidomide 25 mg, dag 1-21 15-25 mg, dag 1-21 10-25 mg, dag 1-21
    Bortezomib 1,3 mg/m2  2 x per week 1,3 mg/m2 1-2 x per week 1,3 mg/m2 1 x per week
    Carfilzomib Geen specifieke aanbevelingen voor dosis aanpassing. Wel dosis level reductie bij toxiciteit.
    In registratiestudie (KRd) geen patiënt geïncludeerd met klaring < 30 ml/min
    Ixazomib Geen specifieke aanbevelingen voor dosis aanpassing bij leeftijdscategorie, wel bij toxiciteit
    Pomalidomide Geen specifieke aanbevelingen voor dosis aanpassing bij leeftijdscategorie, wel bij toxiciteit
Lees meer >>

Voor Carfilzomib, Ixazomib en pomalidomide zijn geen specifieke aanbevelingen voor dosisreductie op basis van leeftijd. Voor aanpassingen bij toxiciteit zie dosisaanpassingen  onder hoofdstuk belangrijke bijwerkingen.

 

Behandeling bij recidief/progressie

Eerste recidief

  • Een recidief moet worden vastgesteld op basis van erkende criteria (Blood. 2011 May 5;117(18):4691-5).

Wanneer behandelen?

  • Een geringe stijging van de M-component vormt op zichzelf geen indicatie tot behandeling.

Een indicatie tot behandelen ontstaat bij ontstaan of toename van MDE of klachten t.g.v. M-component (zie ook bij diagnose), en bij snelle stijging van M-component.

Indicaties voor behandeling bij progressie of recidief
Klinisch recidief/progressie: ontwikkeling van nieuwe plasmacytomen of botlesies
  groei (> 50%) van bestaande plasmacytomen of botlesies
  hypercalciëmie (> 2.87 mmol/L)
  daling Hb met > 1.25 mmol/L of naar < 6.2 mmol/L (veroorzaakt door myeloom)
  serum creatinine > 177 μmol/L (veroorzaakt door myeloom)
  hyperviscositeit waarvoor therapeutische interventie nodig is
   
significant biochemische progressie/recidief: verdubbeling M-component in 2 maanden in 2 opeenvolgende metingen bij een referentiewaarde van 5 g/L, of
 

in 2 opeenvolgende metingen:
– absolute stijging M-proteine van > 10 g/L
– een stijging van urine M-proteine met > 500 mg per 24 uur
– een stijging van betrokken FLC waarde met > 200 mg/L (plus een abnormale FLC ratio) of > 25 % stijging
  • Patiënten die in aanmerking komen voor een allogene stamceltransplantatie:
    De MWG is van mening dat er buiten studie geen indicatie is voor een allogene stamceltransplantatie. Uitzonderingen kunnen worden gemaakt, echter dan alleen bij het (eerste) recidief MM, alleen in geval van hoog risico ziekte (recidief tussen 6-18 maanden na ASCT) en met een goede afweging van TRM (20-30% bij MM) en benefit voor de patiënt.
  • Indien niet eerder HDM, en stamceltransplantaat beschikbaar/verkrijgbaar, moet hoge dosis therapie worden overwogen. Deze bestaat bij voorkeur uit re-inductie met 3-4 kuren (keuze voor middelen afhankelijk van eerste response/toxiciteit) gevolgd door HDM.
  • Bij patiënten die minimaal 24 maanden (36 als onderhoudsbehandeling met lenalidomide werd gegeven) in remissie zijn geweest na ASCT blijft er wel de mogelijkheid bestaan in de recidief setting om HDM/ASCT als behandeling in te zetten (bijv. als langdurige behandeling een probleem wordt (eigen wens patiënt, adherence problemen, of anders). Echter dan wordt na 3 à 4 reinductie kuren opnieuw geoogst met cyclopriming waarbij er een grotere kans bestaat dat de stamcelverzameling niet lukt (ook omdat de patiënt al eerder hoge dosis melfalan heeft gehad, zeer waarschijnlijk lenalidomide onderhoud en lenalidomide in de reinductie behandeling krijgt). Bij mislukte stamceloogst, inductiekuren continueren zoals schema het voorschrijft (Dit moet duidelijk met de patiënt worden besproken)
  • Let op:
    • Bij gebruik van proteasoomremmers en daratumamab is herpes zoster profylaxe met valaciclovir 2 dd 500 mg vereist.
    • Bij gebruik van de immunomodulatoire middelen is tromboseprofylaxe noodzakelijk.
    • Bij carfilzomib is stringente bloeddrukcontrole en regulatie noodzakelijk om cardiale toxiciteit te voorkomen.
    • Bij gebruik van daratumumab zijn specifieke voorzorgsmaatregelen m.b.t. bloedgroepbepaling vooraf en ter preventie van injectie‐ of infusie‐gerelateerde reacties noodzakelijk.

Behandeling in studieverband

  • Patiënten worden bij voorkeur geïncludeerd in een (HOVON) studie.
  • Gezien de zeer snelle ontwikkelingen in de behandeling van het recidief MM en het daarmee gepaard gaande grote aantal HOVON en niet‐HOVON studies is het advies van de MWG altijd contact op te nemen met het consult‐verlenend ziekenhuis om de meest actuele informatie aangaande de niet‐HOVON studies te verkrijgen.
  • Fase 1, 2, 3 studies (informeer bij researchverpleging Erasmus MC (tel. 010-7034546) of de consulent voor de laatste studies, of kijk op de HOVON website werkgroep multipel myeloom, of raadpleeg de website Trials Zuidwest Nederland of het KMS (intern).

Behandeling buiten studieverband

Vanwege de vele mogelijkheden voor de behandeling van een recidief MM  is de MWG van mening dat een unanieme behandeling van een eerste recidief niet standaard is en afhangt van de initiële therapie en de kwaliteit en de duur van de respons daarop. Daarnaast zullen ziekte‐ en patiënt‐gerelateerde factoren een rol spelen.
Ziekte‐gerelateerde factoren zijn de mate van agressiviteit van de ziekte, onder andere bepaald door de uitgebreidheid van de botziekte, aanwezigheid van extramedullaire ziekte, plasmacelleukemie en cytogenetische afwijkingen.
Van belang zijnde patiënt‐gerelateerde factoren zijn met name door eerdere therapie geïnduceerde PNP of trombose, leeftijd, performance status, beenmergreserve en nierfunctie. De hieronder gegeven aanbevelingen zijn derhalve een praktische leidraad.

De MWG adviseert een proteasoom remmer‐gebaseerd regime als er in het verleden nog geen proteasoomremmer gegeven werd of als er respons op een proteasoom remmer was.  

Lenalidomide refractair (ongeacht dosering) zonder voorbehandeling Daratumumab:
(volgorde op basis van veronderstelde effectiviteit)

  • Dara-Kd (Daratumumab-Carfilzomib-Dexamethason)**
  • Isa-Kd (Isatuximab-Carfilzomib-Dexamethason)**
  • Dara-Vd (Daratumumab-Bortezomib-Dexamethason)
  • Kd (Carfilzomib-Dexamethason)
  • Pom-Vd (Pomalidomide-Bortezomib-Dexamethason)
  • Panobinostat-Bortezomib-Dexamethason
  • Vd (Bortezomib-Dexamethason)
  • Dara-Kd 
    Daratumumab-Carfilzomib-Dexamethason:
    frequentie 1 x per 4 weken (tot progressie ziekte)
    Daratumumab 1800 mg s.c. Cyclus 1 en 2: dag 1,8,15,22
    Cyclus 3 t/m 6: dag 1,15
    vanaf Cyclus 7: dag 1
    Carfilzomib 20 mg/m2 (dag 1 en 2 van cyclus I)
    nadien: 56 mg/m2    		 i.v. dag 1,2, 8,9, 15,16
    Dexamethason 20 mg p.o dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
  • Isa-Kd
    Isatuximab-Carfilzomib-Dexamethason:
    frequentie 1 x per 4 weken (tot progressie ziekte)
    Isatuximab 10 mg/kg i.v. Cyclus 1: dag 1,8,15,22
    Cyclus 2: dag 1,15
    Carlfilzomib 20 mg/m2 (dag 1 en 2 van cyclus I)
    nadien: 56 mg/m2    		 i.v. dag 1,2, 8,9, 15,16
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
  • Dara-Vd
    Bortezomib-Dexamethason-Daratumumab:
    frequentie 1 x per 3 weken (tot progressie)
    Bortezomib 1,3 mg/m² s.c. dag 1,4, 8,11
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
    Daratumumab* 1800 mg s.c. Cyclus 1 t/m 3: dag 1,8,15
    Cyclus 4 t/m 8: dag 1 
    Na 8 cycli gevolgd door onderhoudstherapie daratumumab: frequentie 1 x per 4 weken tot ziekte progressie
    Daratumumab 1800 mg s.c. dag 1
  • Kd
    Carfilzomib/Dexamethason (Endeavour schema):
    frequentie 1 x per 4 weken (tot progressie)
    Carfilzomib 20 mg/m2 (dag 1 en 2 van cyclus I)
    nadien: 56 mg/m2    		 i.v. dag 1,2, 8,9, 15,16
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
    (Dimopoulos et al, Lancet Oncol, 2016)
  • POM-Vd
    Pomalidomide-Bortezomib-Dexamethason: frequentie 1 x per 3 weken (tot progressie)
    Bortezomib 1,3 mg/m² s.c. Cyclus 1-8: dag 1, 4, 8, 11
    Cyclus 9 e.v.: dag 1, 8
    Dexamethason 20 mg p.o dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
    Cyclus 9 e.v: dag 1,2,8,9
    10 mg bij leeftijd >75 jaar
    Pomalidomide 4 mg p.o. dag 1-14
  • Panobinostat-Bortezomib-Dexamethason
    Panobinostat- Bortezomib-Dexamethason:
     8 cycli frequentie 1 x per 3 weken
    gevolgd door 4 cycli met frequentie 1 x per 6 weken 
    Bortezomib 1,3 mg/m² s.c. dag 1, 4, 8, 11
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
    Panobinostat 20 mg p.o. dag 1, 3, 5, 8, 10, 12
    Na 8 cycli gevolgd door 4 cycli met frequentie 1 x per 6 weken (géén medicatie week 3 en 6):
    Bortezomib 1,3 mg/m² s.c. dag 1, 8, 22, 29
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 8,9, 22,23, 29,30
    Panobinostat 20 mg p.o. dag 1, 3, 5, 8, 10, 12, 22, 24, 26, 29, 31, 33
  • Vd (Bortezomib-Dexamethason)
    Bortezomib-Dexamethason:
    8 cycli frequentie 1 x per 3 weken
    gevolg door 3 cycli met frequentie 1x per 5 weken
    Bortezomib 1,3 mg/m² s.c. dag 1, 4, 8,11
    Dexamethason 20 mg p.o. dag 1,2, 4,5, 8,9, 11,12
    Na 8 cycli gevolgd door 3 cycli met frequentie 1 x per 5 weken (géén medicatie week 3 en 6):
    Bortezomib 1,3 mg/m²  s.e.  dag 1, 8, 15, 22
    Dexamethason  20 mg  p.o.  dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23


Lenalidomide refractair (ongeacht dosering) & Daratumumab voorbehandeld:
(volgorde op basis van veronderstelde effectiviteit)

  • Indien niet daratumumab refractair, overweeg om toch nog daratumumab te geven
  • Kd (Carfilzomib-Dexamethason)  (zie boven)
  • Pom-Vd (Pomalidomide-Bortezomib-Dexamethason (zie boven)
  • Panobinostat-Bortezomib-Dexamethason (zie boven)
  • Vd (Bortezomib-Dexamethason)  (zie boven)

Niet-lenalidomide refractair zonder voorbehandeling met Daratumumab:

  • Dara-Rd (Daratumumab-Lenalidomide-Dexamethason) (zie boven)
  • KRd (Carfilzomib-Lenalidomide-Dexamethason) #
  • Ixa-Rd (Ixazomib-Lenalidomide-Dexamethason) #
  • Elo-Rd (Elotuzumab-Lenalidomide-Dexamathason)
  • Rd (Lenalidomide-Dexamethason)

    # alleen indien gevoelig voor proteasoomremmers

  • KRd (volgens ASPIRE schema) #
    Carfilzomib/Lenalidomide/Dexamethason (ASPIRE schema):
    frequentie 1 x per 4 weken
    Carfilzomib 20 mg/m2 (dag 1 en 2 van cylus I)
    nadien: 27 mg/m2    		 i.v. dag 1, 2, 8, 9, 15, 16 (cyclus 1-12)
    dag 1, 2, 15, 16 (cyclus 13-18)
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21 (aanpassen aan nierfunctie)
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22  *aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI < 18.5
    Carfilzomib t/m cyclus 18, erna door met lenalidomide/dexamethason tot aan progressie of intolerabele toxiciteit.
  • Ixazomib-Rd #
    Ixazomib/Lenalidomide/Dexamethason:
    frequentie 1 x per 4 weken, tot progressie ziekte
    Ixazomib 4 mg p.o. dag 1, 8, 15
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21 (aanpassen aan nierfunctie)
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22 *aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI <18.5
  • Elotuzumab-Rd
    Elotuzumab/Lenalidomide/Dexamethason: frequentie 1 x per 4 weken, tot progressie ziekte
    Elotuzumab 10 mg/kg

    		 i.v.

    		 dag 1, 8, 15, 22 (eerste 2 cycli)
    dag 1, 15 (vanaf cyclus 3)
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21 (aanpassen aan nierfunctie)
    Dexamethason 28 mg 
    + 8 mg

    40 mg

    		 p.o.
    i.v.

    p.o.

    		 Cyclus 1 en 2: dag 1, 8, 15, 22
    Cyclus 3 e.v: dag 1, 15 (28 mg p.o. + 8 mg i.v. * (zie onder)
    Cyclus 3 e.v. dag 8, 22  40 mg p.o. * 
    * = aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI <18.5 (20 mg)

    NB Dexamethason op dagen van elotuzumab verdelen i.v.m. premedicatie voor elotuzumab. 45-90 min voor toediening 8 mg i.v. of oraal, rest dexamethason paracetamol 1000 mg en H1-blokker: ranitidine 150 mg of i.v. ranitidine 50 mg (of equivalente H2-blokker), dag -2 en dag -1
  • Rd
    Lenalidomide/Dexamethason: frequentie 1 x per 4 weken, tot progressie ziekte
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21 (aanpassen aan de nierfunctie)
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22  
    *aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI <18.5
    Behandeling aanpassen in een voor beide middelen tolerabele dosering.
    In de klinische praktijk wordt om die reden de dexamethason bij een goede respons na minimaal 6 cycli vaak gestaakt en soms ook de dosering lenalidomide verminderd.
    Bij onvoldoende respons kan hieraan worden toegevoegd Cyclofosfamide 50 mg dagelijks


Niet-lenalidomide refractair, Daratumumab voorbehandeld:

  • KRd (Carfilzomib-Lenalidomide-Dexamethason) # (zie boven)
  • Ixa-Rd (Ixazomib-Lenalidomide-Dexamethason) # (zie boven)
  • Elo-Rd (Elotuzumab-Lenalidomide-Dexamethason) (zie boven)
  • Rd (Lenalidomide-Dexamethason) (zie boven)

    # alleen indien gevoelig voor proteasoom remmers

Lenalidomide- en proteasoomremmer refractaire ziekte, behandelingsopties:

De MWG adviseert contact op te nemen met een consult verlenend ziekenhuis voor advies over de meest optimale combinatie en participatie in klinische studies gezien de zeer slechte prognose van deze patiënten categorie.
Buiten studieverband zijn beschikbaar:

  • Lenalidomide-cyclofosfamide-dexamethason (REP).
  • Pomalidomide-dexamethason (Pom-dex), alleen in echelon A, B, C ziekenhuizen (vanwege pay for performance afspraak)
  • Pomalidomide-cyclofosfamide-dexamethason (pom-cyclo-dex)
  • Daratumumab monotherapie (wel reeds vergoed, i.t.t. in de combinaties met lenalidomide en bortezomib)
  • Elotuzumab-pomalidomide-dexamethason

  • REP
    REP: frequentie 1 x per 4 weken 
    Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21
    Cyclofosfamide 50 mg p.o. dag 1-28
    Prednison 20 mg p.o. dag 1-28
    Elke 4 weken herhalen. Tot aan progressie.
    Prednison 20 mg/dag, verminderen na het bereiken van een plateau naar 10 mg
  • Pomalidomide/dexamethason (+/- cyclofosfamide), vanaf 3elijns behandeling, en na eerdere behandeling met bortezomib en lenalidomide, waaraan ook een alkylerend middel is toegevoegd en als er als er sprake is van progressie binnen 6 maanden na de laatste therapie; voor start te overleggen met consulterend ziekenhuis.
    Pomalidomide/Dexamethason: frequentie 1x per 4 weken tot progressie ziekte 
    Ponalidomide 4 mg p.o. dag 1-21 (hoeft niet worden aangepast aan de nierfunctie)
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22*
    *aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI <18.5
    Behandeling continueren in een voor beide middelen tolerabele dosering
    Bij onvoldoende respons kan hieraan worden toegevoegd Cyclofosfamide 50 mg dagelijks.
  • Pomalidomide/cyclofosfamide/dexamethason (gebaseerd op publicatie Baz et al. Blood 2016)
    Pom/cyclo/dex: frequentie 1x per 4 weken 
    Pomalidomide 4 mg p.o. dag 1-21
    Cyclofosfamide 400 mg p.o. dag 1, 8, 15
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22 
    *aanpassen dosering bij leeftijd > 75 jaar of BMI <18.5
    Elke 4 weken herhalen. Tot aan progressie
  • Daratumumab monotherapie, vanaf 4elijns behandeling, en na eerdere behandeling met proteasoomremmer (PI) en een IMiD, òf als er sprake is van refractaire ziekte op een PI en een IMiD kan het als 3e lijns behandeling worden gegeven.
    Daratumumab: frequentie 1 x per 4 weken; tot aan progressie ziekte
    Daratumumab 1800 mg s.c. cyclus 1 en 2: dag 1,8,15,22
    cyclus 3 t/m 6: dag 1,15
    cyclus 7 e.v.: dag 1
    Premedicatie voorafgaand aan daratumumab:
    i.v. methylprednisolon 100 mg (of equivalente dosis van een middellang- of langwerkend corticosteroid), 1000 mg paracetamol i.v., tavegil 2 mg i.v. volgens protocol en 1 uur tevoren montelukast 10 mg p.o. 
    Na de eerste infusie kan bij het ontbreken van infusie gerelateerde reacties de montelukast 10 mg worden gestaakt.
    Na de tweede infusie kan de dosis van het i.v. corticosteroid eventueel worden verlaagd (methylprednisolon 60 mg of equivalent)

    Voor patiënten met een hoger risico op ademhalingsproblemen (FEV1 <75%) de volgende postmedicatie overwegen:
    – antihistaminicum (difenhydramine of equivalent) op de eerste en tweede dag na elke daratumumab infusie
    – kortwerkende β2 adrenerge agonist zoals salbutamol
    – medicatie longziekte
    (bijv. inhalatiecorticosteroiden ± langwerkende β2 adrenerge receptor agonisten bij astma,
    langwerkende bronchodilatatoren zoals tiotropium of salmeterol ± inhalatiecorticosteroiden bij COPD)
  • Elotuzumab-Pomalidomide-Dexamethason
    Elotuzumab-Pomalidomide-Dexamethason: frequentie 1x per 4 weken, tot progressie
    Elotuzumab Cyclus 1 en 2: 10 mg/kg

    vanaf Cyclus 3: 20 mg/kg

    		 i.v. Cyclus 1 en 2: dag 1, 8, 15, 22

    Vanaf cyclus 3: dag 1
    Pomalidomide 4 mg p.o. dag 1-21
    Dexamethason 28 mg
    + 8 mg 

    40 mg

    		 p.o.
    i.v.

    p.o.

    		 Cyclus 1 en 2: dag 1, 8, 15, 22 *
    Cyclus 3 e.v: dag 1 *

    Cyclus 3 e.v. dag 8, 15, 22 (40 mg p.o)*  
    * = aanpassen dosering bij leeftijd >75 jr of BMI <18.5 (20mg)
  • Isatuximab-Pomalidomide-Dexamethason
    (indien niet Daratumumab-refractair)

    Isatuximab-Pomalidomide-Dexamethason:
    frequentie 1 x per 4 weken, tot progressie ziekte
    Isatuximab 10 mg/kg i.v. Cyclus 1: dag 1, 8, 15, 22
    cyclus 2: dag 1, 15
    Pomalidomide 4 mg p.o. dag 1-21
    Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22

    Overige schema’s :

  • MPT
    Melfalan-Prednison-Thalidomide: frequentie 1x per 4 weken, in totaal 9 cycli
    Melfalan 0.18 mg/kg p.o. dag 1 t/m 4
    Prednison 2 mg/kg p.o. dag 1 t/m 4
    Thalidomide 200 mg p.o. dag 1-28
  • Cyclo(-Dex)
    Cyclofosfamide monotherapie  OF in combinatie met dexamethason / prednison
    (tot ziekte progressie)
    Cyclofosfamide
     OF:
    Cyclofosfamide    		 50-100 mg 

    1000 mg fixed dose

    		 p.o

    i.v..

    		 dagelijks

    iedere 2-3 weken
    Dexamethason
     OF:
    Prednisolon    		 20-40 mg

    20 mg

    		 p.o.

    p.o.

    		 dag 1, 8, 15, 22

    dagelijks

    Opties van behandeling bij bortezomib én lenalidomide refractaire ziekte:
    De MWG adviseert contact op te nemen met een consult verlenend ziekenhuis voor advies over de meest optimale combinatie en participatie in klinische studies gezien de zeer slechte prognose van deze patiënten categorie.

Multiple Myeloma with Renal Failure

Patiënten die zich presenteren met ernstige nierinsufficiëntie tgv Multipel Myeloom dienen te worden behandeld met ruime hydratie, hemodialyse indien geïndiceerd en snelle start van chemotherapie. Vermijdt co-trimoxazol, NSAID’s, en bisfosfanaten, tenzij hypercalciëmie. Plasmaferese indien hyperviscositeit.

Behandeling met VTD, VCD of bortezomib/dexamethason of Dara-VTD bij patiënten ≤ 65 jaar, tevens een op bortezomib gebaseerd regime bij patiënten > 65 jaar. Als alternatief kan Rd (Lenalidomide/Dexamethason) worden overwogen. Voor dosis-reductie bij lenalidomide: zie tabel.

Persisterende nierinsufficiëntie is geen contra-indicatie voor HDM+ASCT. Wel zal de dosis HDM aangepast worden (140 mg/m2), zie bij therapieschema. Bij dialyse afhankelijkheid bekijken en overleggen per geval.

Nierfunctie en lenalidomide dosering
Nierfunctie Lenalidomide dosering
kreatinineklaring ≥ 50 ml/min 25 mg/dag (standaarddosering)
kreatinineklaring 30-50 ml/min 10 mg/dag*
kreatinineklaring ≤ 30 ml/min 15 mg/2 dagen of 5 mg/dag^
nierinsufficiëntie met dialyse 5 mg/dag. Op de dagen van dialyse na de dialyse toedienen
* De dosis kan na 2 cycli worden verhoogd tot 15 mg/dag indien er geen toxiciteit is.
^ De dosis kan worden verhoogd tot 10 mg/dag indien er geen toxiciteit is.

Belangrijke bijwerkingen

Belangrijke bijwerkingen

  • Thalidomide: perifere polyneuropathie*, diepe veneuze trombose, teratogeen, sedatief.
  • Lenalidomide/Pomalidomide (in mindere mate): leuko/neutropenie, diepe veneuze trombose, teratogeen, galzuur diarree**, krampen handen/kuiten, hiervoor helpt magnesium 1à 2 dd, te verkrijgen bij drogist
  • Bortezomib: pijnlijke polyneuropathie*, diarree, trombopenie, vermoeidheid (fatigue syndroom), orthostase.
  • Ixazomib: gastro-intestinale bijwerkingen, rash, trombopenie
  • Carfilzomib: hypertensie, TLS, (bij (oudere) patiënten met pre-existente cardiovasculaire risicofactoren – verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties, o.a. hartfalen, hypertensie)
  • Daratumumab: infusie reactie, opportunistische infecties bij hypogammaglobulinemie
  • Elotuzumab: infusie reactie
  • Panobinostat: gastro-intestinale bijwerkingen, vermoeidheid
  • Bisfosfanaten: pathologische fracturen, hypofosfatemie, hypocalciemie, avasculaire kaak necrose bij ingrepen van de kaak

 ** Lenalidomide of pomalidomide-geïnduceerde diarree kan veroorzaakt zijn door galzuur malabsorptie. Dit kan lang na aanvang van de therapie optreden (tot meer na een jaar na aanvang). Behandeling met een galzuurbindend hars, zoals colestyramine (Questran®) 2-4 d.d. 4 gram (=1 sachet) >4 uur voor en na lenalidomide-inname resulteert bij 50% in normalisatie van het defaecatiepatroon en bij het merendeel verbetert het defaecatiepatroon. De dosering individualiseren op geleide van effect; verlagen bij obstipatie en bij persisterende diarree eventueel ophogen naar maximaal 24 gram (=6 sachets) per dag. Alternatief: colesevelam (Cholestagel®) tot maximaal 6 d.d. 625 mg >4 uur voor en na de lenalidomide-inname, ingenomen samen met voiding (NB niet vergoed)

Polyneuropathie

PNP vragenlijst patiënt.

PNP digitale vragenlijst patiënt.

NCI-CTC criteria versie 3

NCI CTCAE graad 1 2 3 4
Neuropathie – motorisch Asymptomatisch; spierzwakte op grond van klinische en diagnostische observatie Symptomatische spierzwakte, interfererend met functie, maar niet met ADL Spierzwakte, interfererend met ADL, bijv. ondersteuning nodig middels krukken of looprek Levensbedreigend, invaliderend
Neuropathie – sensorisch Asymptomatisch; verlies peesreflexen/ paresthesieën, niet interfererend met functie Sensorische veranderingen of paresthesieën, interfererend met functie, maar niet met ADL Sensorische veranderingen of paresthesieën interfererend met ADL Invaliderend
Lees meer >>

Dosisaanpassingsschema thalidomide

Neuropathie (NCI-CTC versie 3.0) Acties
graad 1 (tintelingen met of zonder verlies van reflexen, geen pijn of functiebeperking) geen actie of 50% dosis reductie
graad 1 met pijn of graad 2 (geringe functiebeperking) staak thalidomide. Als neuropathie herstelt tot graad I of volledig, herstart behandeling met 50% dosis reductie, als benefit/ risk ratio gunstig is.
graad 2 met pijn of graad 3 (beperking in dagelijks functioneren) staak thalidomide
graad 4 staak thalidomide
Lees meer >>

Dosisaanpassingsschema bortezomib

Neuropathie (NCI-CTC versie 3.0) Acties
graad 1 Als 2x/week, dosisreductie met 1 level of naar 1x/week*
Als op 1x/week, dosisreductie met 1 level 
graad 1 met pijn of graad 2 als 2x/week, dosisreductie met 1 level of naar 1x/week
als op 1x/week, dosisreductie met 1 level of overweeg staken. Als neuropathie herstelt tot graad 1 of volledig, overweeg herstarten met gereduceerde dosis 1 x/week als ‘benefit-risk’-ratio gunstig is
graad 2 met pijn of graad 3 staak bortezomib, eventueel herstart als neuropathie herstelt tot graad I of volledig en als benefit/ risk ratio gunstig is op 0.7 mg/m2 1x/week
graad 4 staak bortezomib
* Dosis levels: 1.3mg/m2; 1.0 mg/m2; 0.7 mg/m2  
Lees meer >>

 

Dosisaanpassingsschema carfilzomib:

Kuur Carfilzomib dosis Eerste dosisreductie Tweede dosisreductie Derde dosisreductie
KRd 27 mg/m2 20 mg/m2 15 mg/m2; (a) –
Kd 56 mg/m2 45 mg/m2 36 mg/m2 27 mg/m2; (a)
(a) Indien de symptomen niet verdwijnen, discontinueren carfllzomib therapie

Dosisaanpassingsschema ixazomib:

Ixazomib dosis Eerste dosisreductie Tweede dosisreductie  
4 mg 3 mg 2 mg stop

Profylactische maatregelen en overige voorzorgsmaatregelen

Thalidomide: Trombose profylaxe Ascal 100 mg.
Indien trombose in de voorgeschiedenis, combinatie van een IMiD met doxorubicine of hoge dosis dexamethason (480 mg/maand of equivalent): LMWH
  Tijdige dosisreductie in geval van polyneuropathie (zie dosisaanpassingsschema’s)
  Anticonceptie
Lenalidomide: Trombose profylaxe Ascal 100 mg. 
Bij onderhoudsbehandeling mag Ascal gestaakt worden.
Indien trombose in de voorgeschiedenis, combinatie van een IMiD met doxorubicine of hoge dosis dexamethason (480 mg/maand of equivalent): LMWH
  Eventueel G-CSF (neulasta) bij neutropenie
  Anticonceptie
Bortezomib: VZV profylaxe  Valaciclovir 2 x 500 mg
  Tijdige dosisreductie in geval van (pijnlijke) polyneuropathie. (zie dosisaanpassingsschema’s)
Carfilzomib/Ixazomib VZV profylaxe  Valaciclovir 2 x 500 mg
Stringente bloeddruk regulatie
Daratumumab Valaciclovir 2 x 500 mg en PCP/pneumococ/schimmel profylaxe: Cotrimoxazol 2 x 480 mg, Fluconazol 1 x 200 mg
Dexamethason/prednison (dexamethason ≥ 20 mg/week of equivalent): PCP/pneumococ/schimmel profylaxe: Cotrimoxazol 2 x 480 mg, Fluconazol 1 x 200 mg
Pomalidomide Trombose profylaxe Ascal 100 mg. 
Bij onderhoudsbehandeling mag Ascal gestaakt worden.
Indien trombose in de voorgeschiedenis, combinatie van een IMiD met doxorubicine of hoge dosis dexamethason (480 mg/maand of equivalent): LMWH
Elotuzumab Anticonceptie

Daratumumab/Isatuximab en bloedtransfusies

  • Daratumumab bindt aan CD38, een eiwit wat ook in geringe mate tot expressie komt op rode bloedcellen.
  • De aan rode bloedcellen gebonden daratumumab kan de detectie van antilichamen tegen minor antigenen in het serum van de patient maskeren. Dit interfereert met de compatibiliteits testen van de Bloedbank, zoals antilichaamscreening en de kruisproef.
  • Dit effect kan nog tot 6 maanden na het staken van de daratumumab aanhouden.
  • Voor start van daratumumab:
    • bloedgroep, directe antiglobuline test, irregulaire antistofscreening verrichten.
    • bij Bloedbank aangeven dat patient daratumumab gebruikt. 
  • In geval In geval van spoed is het mogelijk een ABO/RhD compatibel product te geven, volgens voorschriften van de Bloedbank

    • zie ook artikel “Daratumumab in de dagelijkse praktijk” van der Donk et al, NTVH 2016

Vaccinatie

  • Influenza vaccinatie wordt geadviseerd bij iedere patiënt en tevens zijn of haar huisgenoten.
  • Pneumococcen wordt geadviseerd bij iedere patiënt volgens het volgende schema:
    – Polyvalent pneumococcenvaccin: eerste dosis met conjugaat vaccin (Prevenar®), boosterdosis na 60-90 dagen met polysaccharidevaccin (Pneumovax®). Elke 5 jaar herhalen.
  • Haemophilus Influenza vaccinatie is optioneel:
    – Haemophilus influenza B conjugaatvaccin (Act-Hib® vaccin) (bij niet eerder gevaccineerde patiënten)
  • Volledige bescherming is echter niet gegarandeerd gezien de vaak suboptimale immuunrespons. Derhalve wordt monitoring van antistof respons aanbevolen.
  • Vaccins met levende pathogenen dienen te worden vermeden.

Erythropoietine

Overwegen bij persisterende anemie ondanks respons op behandeling (anders oorzaken nagaan):
De adviesdosis/standaarddosis erythropoëtine:

  • epoëtine-alfa (eprex) 40.000 U/week
  • epoëtine-beta (neorecormon) 30.000 U/week
  • darbepoëtine (aranesp) 150 μg/week of 500 μg elke 3 weken

Palliatieve therapie

  • Indien geïndiceerd lokale radiotherapie.
  • Bij systemische klachten of snelle progressie: Prednison 50 mg om de dag, continueren. Of een blokje dexamethason 1-4- dagen 40 mg.
  • Pijnstilling.

Profylaxe van osteopenie

Bij alle patiënten dient profylaxe van osteopenie gegeven te worden. Intraveneuze toediening van bisfosfonaten verdient de voorkeur op basis van de ASCO richtlijnen.

  • Zoledronaat 4 mg i.v., 1 x per 12 weken bij nieuw gediagnosticeerd multiple myeloom gedurende 2 jaar. Bij recidief multipel myeloom continueren eens per 12 weken.
  • Alternatief APD/Aredia® 30 mg 1x per 4-6 weken intraveneus, gedurende 2 jaar na bereiken respons (Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):973-82.). Hervatten bij recidief of progressie met een frequentie van 1 x per 3 maanden.
  • Denosumab, optioneel bij bisfosfonaat gerelateerde toxiciteit, waaronder ernstige nierinsufficiëntie (kreatinineklaring < 30 ml/minuut). Cave electrolytstoornissen (hypocalciëmie en hypofosfatemie) en rebound fenomeen na staken van de therapie en osteonecrose van de kaak. Overweeg dan nog opnieuw kortdurend  een bisfosfanaat te geven als mogelijk

Cave Osteonecrose van de kaak (ONJ): necrose treedt op bij langdurig gebruik van bisfosfonaten en slechte gebitshygiëne of invasieve tandheelkundige ingrepen. Bij verdenking consult kaakchirurg en bisfosfonaten staken, in overleg met kaakchirurg antibiotica starten rondom ingreep. Bijvoorbeeld clindamycine of amoxicilline-clavulaanzuur rondom de ingreep gedurende minimaal 10 dagen.

Pijnstilling

Zie ook hoofdstuk pijnstilling. In volgorde van toepassing:

  • Paracetamol
  • Cox-2 remmers (Arcoxia, tabletten van 30-60-90 en 120mg, beginnen met laagste dosering.
    Cave hartfalen/trombopenie en nierfunctiestoornissen. Etoricoxib)
  • Tramadol
  • Fentanyl pleisters
  • Oxycodon/oxycontin

Pijnstilling bij neuropathische pijn:

  • Gabapentine, pregabaline, tricyclische antidepressiva, serotonine en norepinefrine heropnameremmers, carbamazepine
  • Opioiden
  • Laagdrempelig i.c.m. pijnteam/neuroloog voor optimale behandeling neuropathische pijn
Medicijnen Dosering
Anti-epileptica/calciumkanaal (αō2) liganden  
Pregabaline
Gabapentine		 75 mg 2dd-300 mg 2dd
300 mg 3dd-1200 mg 3dd
Antidepressiva
Amitriptyline
Nortriptyline
Duloxetine
Venlafaxine		 10 mg-100 mg 1dd
10 mg-100 mg 1dd
30 mg 2dd-60mg 2dd
37.5-225 mg 1dd
Opioiden
Tramadol
Morfine, oxycodon
Methadon		 50 2dd-100 4dd
Voorzichtig titreren
Alleen door pijnteam
Overig
Carbamazepine
Ketamine		 100 mg 2dd-600 mg 2dd
Alleen door pijnteam

Bij ernstige rugpijn op basis van wervel fractuur/inzakking:
1e keus: lokale radiotherapie
2e keus: in overleg met orthopeed/neurochirurg/radioloog: vertebroplastiek dan wel operatief (spondylodese)