Behandeling van de levensbedreigende longembolie bij volwassenen

Publicatiedatum:
1 februari 2019

Levensbedreigende longembolie

Er bestaat geen goede definitie van de levensbedreigende longembolie. Er is wel een onderscheid te maken tussen de longembolie die gepaard gaat met hemodynamische instabiliteit (lage bloeddruk of shock) dan wel hemodynamische stabiliteit. Bij deze laatste categorie wordt een subcategorie gemaakt die gekenmerkt wordt door verhoogde cardiale enzymen en tekenen van rechter ventrikel overbelasting op de echografie of CT-Thorax.

Aanbeveling:

  • Bij de patiënt(e) met een longembolie of longembolieën die gepaard gaat/gaan met een hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk onder de 90 mm Hg of cardiogene shock) dient primair medicamenteuze trombolyse op de SEH te worden overwogen door de IC arts trombolyse (Erasmus MC bij voorkeur met alteplase/rtPA).
    Indien de patiënt bij presentatie in het ziekenhuis hemodynamisch stabiel lijkt, maar anamnestisch voorafgaand hieraan (thuis) is gecollabeerd, dient sterk overwogen te worden of hier sprake is geweest van hemodynamische instabiliteit.
  • Een interventie door de interventieradioloog dient alleen te worden overwogen bij onvoldoende effect van de trombolyse dan wel bij een absolute contra-indicatie voor medicamenteuze trombolyse. Dit effect wordt bepaald op basis van het klinisch beeld (RR/saturatie) en niet op basis van een radiologisch beeld. Er bestaat daarom momenteel nog onvoldoende bewijs om dergelijke interventies primair in te zetten.
  • Indien besloten wordt tot een interventie via de interventieradioloog dan kiest deze welke techniek hij/zij toepast (EKOS/thrombosuctie, lokale lage dosis alteplase. Zie protocol Radiologie op KMS /Thema Diagnostiek en Advies
  • Bij de patiënt met een longembolie zonder hemodynamische instabiliteit, maar die wel gepaard gaat met een verhoging van de cardiale enzymen en tekenen van overbelasting van de rechter ventrikel van het hart, wordt medicamenteuze trombolyse niet aanbevolen. Het voordeel lijkt in deze patiëntencategorie niet op te wegen tegen het verhoogde bloedingsrisico onder trombolyse. Ook voor deze categorie bestaat momenteel nog onvoldoende bewijs dat het primair inzetten van chirurgische interventies dan wel (katheter) ingrepen door de interventieradioloog voldoende voordelen biedt.
    De consensus is dat deze patiënten in de dagen na het stellen van de diagnose intensief worden vervolgd om het latere ontstaan van hemodynamische instabiliteit tijdig te kunnen diagnosticeren waarbij trombolyse kan worden overwogen.

Follow-up

 Aanbeveling:

  • De patiënt met een levensbedreigende longembolie wordt in principe levenslang behandeld met therapeutische antistolling, maar in ieder geval 3 maanden.
  • Indien na deze 3 maanden een onacceptabel hoog bloedingsrisico bestaat kan stoppen van de antistolling overwogen worden.
  • Vastlegging in HiX door apotheek: dosering RtPa

    Bij vragen omtrent de follow-up kan altijd contact worden opgenomen met longarts Dr. van den Toorn of via de stollingstelefoon

Stollingstelefoon Hematologie: 010-7030285 , tijdens de dienst **5558
NB
Kinderen(< 18 jaar) worden op de SEH direct via consult d.d. kinderhematoloog opgenomen
NB Zwangeren worden op de SEH direct via consult d.d. gynaecoloog opgenomen