Massaal bloedverlies: transfusiebeleid en stollingscorrectie

Publicatiedatum:
18 september 2013

Doel van therapie bij polytraumatisées met acuut massaal bloedverlies

  • Damage control surgery: ‘stop the bleeding’ d.m.v. tamponeren, operatie (ligeren bloedingen, packing met gazen, etc.) en/of embolisatie. 
  • Herstel van circulerend volume en weefseloxygenatie. 
  • Voorkómen van de ‘lethal triad’ van hypothermie, acidose en stollingsstoornissen. 
  • Snelle en agressieve resuscitatie is bepalend voor de prognose. De diagnose coagulopathie kan vaak al klinisch gesteld worden (EC-behoefte, diffuse oozing, etc.); het wachten op bevestiging van laboratoriumonderzoek verslechtert de prognose. 
  • Zo snel mogelijk en zeker bij minder bloedverlies moet transfusiebeleid op geleide van laboratoriumbepalingen gevoerd worden.  

Overige patiënten met massaal bloedverlies

  • Het protocol kan ook worden gebruikt bij patiënten met massaal bloedverlies door andere oorzaken (post-chirurgie bij “oozing”, post-partum fluxus).  

Definitie massaal bloedverlies

Meerdere definities voor “massaal bloedverlies” zijn in gebruik:

  • > 10 eenheden erytrocytenconcentraat in 24 uur getransfundeerd aan een volwassen patiënt 
  • > 1x verlies aan circulerend bloedvolume in 24 uur 
  • > 50% bloedvolume verlies in 3 uur 
  • > 150 ml/min bloedverlies 

Definities afkortingen bloedproducten

EC = erytrocytenconcentraat
TF = trombocytenconcentraat
FFP = Vers bevroren plasma

Definities transfusie 4-5-6 regel

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb <4 mmol/l (Ht 0,20) sprake is van:

  • Acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus 
  • Chronische asymptomatische anemie 

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 5 mmol/l (Ht 0,25) sprake is van:

  • Acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) > 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus 
  • Acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedingen op meer loci (polytraumapatiënten) 
  • Patiënt < 60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies van > 500 ml 
  • Koorts 
  • Postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd 
  • ASA II en ASA III, niet gecompliceerd 

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 6 mmol/l (Ht 0,30) sprake is van:

  • ASA IV patiënten 
  • Patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie 
  • Septische en toxische patiënt 
  • Patiënt met ernstige longziekte 
  • Patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte 

Definitie ASA-criteria

I gezonde personen
II patiënten met een lichte systemische afwijking, zonder functiebeperking
III patiënten met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking
IV patiënten met een systemische afwijking die constant levensgevaar veroorzaakt
V patiënten die moribund zijn en die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur overlijden
Lees meer >>

Parameters en streefwaarden voor het beoordelen van de stolling bij massaal bloedverlies

  • Hanteer de 4-5-6 regel ten aanzien van het Hb, streefwaarde trombocyten > 60 x 109/l 
  • PT en APTT maximaal 1.5 maal de referentiewaarde (< 21 sec. resp. < 60 sec.) 
  • Normothermie (in ieder geval > 35 ºC) 
  • Hematocriet is in de vroege fase geen goede parameter voor het bloedverlies 
  • P.M. stollingstesten kunnen normaal zijn (worden bepaald bij 37 ºC), terwijl klinisch de stolling afwijkend is (oozing). Dit komt met name voor bij hypotherme patiënten. Door hypothermie kan zowel de plasmatische stolling als ook de trombocytenfunctie gestoord zijn. De beste therapie in dergelijke gevallen is opwarmen. Fibrinogeen >1,0 gram/L. Anticipeer op laag/dalend fibrinogeen. 

Therapie bij acuut massaal bloedverlies (shock klasse III en IV)

Classificatie van bloedingsshock volgens ATLS bij polytraumatisées

Tabel 3.15 Classificatie van bloedingsshock volgens ATLS bij polytraumatisées
Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV
Bloedverlies (ml) < 750 750 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500
Bloedverlies (%) < 15 15 – 30 30 – 40 > 40
Pols frequentie < 100 > 100 > 120 > 140
Pols druk normaal normaal verlaagd verlaagd
Systolische bloeddruk(mm Hg) > 100 < 100 < 80 < 60
Capillary refill normaal vertraagd slecht afwezig
Ademh. frequentie 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Urine prod./uur > 30 20 – 30 5 – 15 < 5
Bewustzijn gespannen angstig angstig/verward verward/suf
Infuustherapie cristalloïden cristalloïden cristalloïden/bloed cristalloïden/bloed
Lees meer >>

Stap 1

  • Indien patiënt antistolling gebruikt eerst couperen (protamine, vierfactorenconcentraat, [bijv.Cofact®])
  • Resuscitatie met crystalloïden (warm) en colloïden, en afhankelijk van klinische situatie met erytrocytenconcentraten (zie stap 2) 
  • Afname Hb, trombocyten, bloedgas, DIC-pakket (trombocyten, APTT, PT, AT, fibrinogeen, D-dimeer). 
  • Preventie en behandeling van hypothermie.(Streven >35˚C) 
  • Overweeg Tranexaminezuur 4dd 1 gram, daarna 1mg/kg/uur (contra-indicaties: macroscopische hematurie bij nierletsel i.v.m. obstructieve stolsels in ureter en DIC). 

Stap 2

  • Erytrocytenconcentraten, ook indien Hb nog niet bekend is (start 2-4 Eenheden), daarna op geleide van het Hb. 
  • Te verwachten stijging Hb per eenheid EC’s ± 0.6 mmol/l. 
  • Na 5 EC 2 FFP, indien nodig herhalen. 
  • Indien patiënt bekend is met een thrombopathie, bijv. aspirine-gebruik: DDAVP (desmopressine). Eventueel herhalen na 18-24 uur. 

Stap 3

  • Bij aanhoudend bloedverlies opnieuw stollingsonderzoek.  
  • Indien na 10 EC nog steeds massaal bloedverlies overgaan op transfusiebeleid in de verhouding 3 EC:3 FFP:1 TF. Indien mogelijk na korte termijn transfusiebeleid op labbepalingen afstemmen. 
  • Na 10 eenheden FFP calcium suppleren of eerder op geleide van de calciumspiegel. Dien bolus van 500 mg – 2 g calciumchloride 10% toe op geleide van de calciumspiegel. De streefwaarde voor geïoniseerde Ca++ > 1.0 mmol/l. 
  • Indien na adequate FFP suppletie het fibrinogeen < 1.0 g/l blijft, kan aanvullend 1-2 gram fibrinogeen concentraat (Haemocomplettan®, Sanquin) worden toegediend. De stijging van plasma fibrinogeen bedraagt ongeveer 0.15 g/l per gram fibrinogeen dat is toegediend. 
  • Een milde acidose (pH > 7.30) kan geaccepteerd worden, aangezien dit de afgifte van O2 in de microcirculatie bevordert. Een ernstige metabole acidose dient gecorrigeerd te worden met het toedienen van Na-bicarbonaat 8.4% opgeleide van herhaalde bloed-gas-analyse.
  • Indien grote volumina ongewenst zijn, kan evt. 20-40 ml 4-factorenconcentraat (PPSB;Cofact®) worden gegeven (cave: trombotische complicaties).

Aanvullende opmerkingen

NovoSeven

De veiligheid en werkzaamheid van NovoSeven zijn niet bewezen buiten de goedgekeurde indicaties en NovoSeven dient in deze gevallen niet gebruikt te worden. (conform IB-tekst)

Tabel 3.16 Hemostaticaoverzicht*
Product Vorm Dosering Informatie
* Voor stollingsfactoren zie betreffend hoofdstuk.
Tranexaminezuur
Cyklokapron®
500 mg = 5 ml ampul; 500 mg tablet i.v.: 10-15 mg/kg/dag: meestal 3-4dd 1 gram;
(1 dag voor tot 10 dagen na ingreep)
  • Antifibrinolyticum 
  • Intraveneus langzaam toedienen! 
  • Dosering aanpassen bij nierinsufficiëntie 
4-Factorenconcentraat
Cofact®
250 IE flacon in 10 ml
(factor IX)
afhankelijk van indicatie
  • Stollingsfactoren II, VII, IX en X 
  • Protrombinecomplex 
Desmopressine
Minrin®

Octostim®

4 μg = 1 ml ampul 0.1 mg/ml
Neuspray 1,5 mg/ml
i.v.: 0.3 μg/kg in 30 minuten

i.n.: 1 pufje in ieder neusgat

  • DDAVP 

Bronvermelding

Dit protocol is mede gebaseerd op CBO Richtlijn Bloedtransfusie.

IB-tekst NovoSeven

Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of Recombinant Activated Factor VII in Randomized Clinical Trials,  The New England Journal of Medicine  2010 Nov 4;363(19):1791-1800