Doel van therapie bij polytraumatisées met acuut massaal bloedverlies
- Damage control surgery: ‘stop the bleeding’ d.m.v. tamponeren, operatie (ligeren bloedingen, packing met gazen, etc.) en/of embolisatie.
- Herstel van circulerend volume en weefseloxygenatie.
- Voorkómen van de ‘lethal triad’ van hypothermie, acidose en stollingsstoornissen.
- Snelle en agressieve resuscitatie is bepalend voor de prognose. De diagnose coagulopathie kan vaak al klinisch gesteld worden (EC-behoefte, diffuse oozing, etc.); het wachten op bevestiging van laboratoriumonderzoek verslechtert de prognose.
- Zo snel mogelijk en zeker bij minder bloedverlies moet transfusiebeleid op geleide van laboratoriumbepalingen gevoerd worden.
Overige patiënten met massaal bloedverlies
- Het protocol kan ook worden gebruikt bij patiënten met massaal bloedverlies door andere oorzaken (post-chirurgie bij “oozing”, post-partum fluxus).
Definitie massaal bloedverlies
Meerdere definities voor “massaal bloedverlies” zijn in gebruik:
- > 10 eenheden erytrocytenconcentraat in 24 uur getransfundeerd aan een volwassen patiënt
- > 1x verlies aan circulerend bloedvolume in 24 uur
- > 50% bloedvolume verlies in 3 uur
- > 150 ml/min bloedverlies
Definities afkortingen bloedproducten
EC = erytrocytenconcentraat
TF = trombocytenconcentraat
FFP = Vers bevroren plasma
Parameters en streefwaarden voor het beoordelen van de stolling bij massaal bloedverlies
- Hanteer de 4-5-6 regel ten aanzien van het Hb, streefwaarde trombocyten > 60 x 109/l
- PT en APTT maximaal 1.5 maal de referentiewaarde (< 21 sec. resp. < 60 sec.)
- Normothermie (in ieder geval > 35 ºC)
- Hematocriet is in de vroege fase geen goede parameter voor het bloedverlies
- P.M. stollingstesten kunnen normaal zijn (worden bepaald bij 37 ºC), terwijl klinisch de stolling afwijkend is (oozing). Dit komt met name voor bij hypotherme patiënten. Door hypothermie kan zowel de plasmatische stolling als ook de trombocytenfunctie gestoord zijn. De beste therapie in dergelijke gevallen is opwarmen. Fibrinogeen >1,0 gram/L. Anticipeer op laag/dalend fibrinogeen.
Therapie bij acuut massaal bloedverlies (shock klasse III en IV)
Stap 1
- Indien patiënt antistolling gebruikt eerst couperen (protamine, vierfactorenconcentraat, [bijv.Cofact®])
- Resuscitatie met crystalloïden (warm) en colloïden, en afhankelijk van klinische situatie met erytrocytenconcentraten (zie stap 2)
- Afname Hb, trombocyten, bloedgas, DIC-pakket (trombocyten, APTT, PT, AT, fibrinogeen, D-dimeer).
- Preventie en behandeling van hypothermie.(Streven >35˚C)
- Overweeg Tranexaminezuur 4dd 1 gram, daarna 1mg/kg/uur (contra-indicaties: macroscopische hematurie bij nierletsel i.v.m. obstructieve stolsels in ureter en DIC).
Stap 2
- Erytrocytenconcentraten, ook indien Hb nog niet bekend is (start 2-4 Eenheden), daarna op geleide van het Hb.
- Te verwachten stijging Hb per eenheid EC’s ± 0.6 mmol/l.
- Na 5 EC 2 FFP, indien nodig herhalen.
- Indien patiënt bekend is met een thrombopathie, bijv. aspirine-gebruik: DDAVP (desmopressine). Eventueel herhalen na 18-24 uur.
Stap 3
- Bij aanhoudend bloedverlies opnieuw stollingsonderzoek.
- Indien na 10 EC nog steeds massaal bloedverlies overgaan op transfusiebeleid in de verhouding 3 EC:3 FFP:1 TF. Indien mogelijk na korte termijn transfusiebeleid op labbepalingen afstemmen.
- Na 10 eenheden FFP calcium suppleren of eerder op geleide van de calciumspiegel. Dien bolus van 500 mg – 2 g calciumchloride 10% toe op geleide van de calciumspiegel. De streefwaarde voor geïoniseerde Ca++ > 1.0 mmol/l.
- Indien na adequate FFP suppletie het fibrinogeen < 1.0 g/l blijft, kan aanvullend 1-2 gram fibrinogeen concentraat (Haemocomplettan®, Sanquin) worden toegediend. De stijging van plasma fibrinogeen bedraagt ongeveer 0.15 g/l per gram fibrinogeen dat is toegediend.
- Een milde acidose (pH > 7.30) kan geaccepteerd worden, aangezien dit de afgifte van O2 in de microcirculatie bevordert. Een ernstige metabole acidose dient gecorrigeerd te worden met het toedienen van Na-bicarbonaat 8.4% opgeleide van herhaalde bloed-gas-analyse.
- Indien grote volumina ongewenst zijn, kan evt. 20-40 ml 4-factorenconcentraat (PPSB;Cofact®) worden gegeven (cave: trombotische complicaties).
Aanvullende opmerkingen
NovoSeven
De veiligheid en werkzaamheid van NovoSeven zijn niet bewezen buiten de goedgekeurde indicaties en NovoSeven dient in deze gevallen niet gebruikt te worden. (conform IB-tekst)
Product | Vorm | Dosering | Informatie |
---|---|---|---|
* Voor stollingsfactoren zie betreffend hoofdstuk. | |||
Tranexaminezuur Cyklokapron® |
500 mg = 5 ml ampul; 500 mg tablet | i.v.: 10-15 mg/kg/dag: meestal 3-4dd 1 gram; (1 dag voor tot 10 dagen na ingreep) |
|
4-Factorenconcentraat Cofact® |
250 IE flacon in 10 ml (factor IX) |
afhankelijk van indicatie |
|
Desmopressine Minrin® Octostim® |
4 μg = 1 ml ampul 0.1 mg/ml Neuspray 1,5 mg/ml |
i.v.: 0.3 μg/kg in 30 minuten
i.n.: 1 pufje in ieder neusgat |
|
Bronvermelding
Dit protocol is mede gebaseerd op CBO Richtlijn Bloedtransfusie.
IB-tekst NovoSeven
Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of Recombinant Activated Factor VII in Randomized Clinical Trials, The New England Journal of Medicine 2010 Nov 4;363(19):1791-1800