Menu

Hartkleppen en antistolling

Version:
3
Publicatiedatum:
27 maart 2025

Mechanische hartklepprothesen

Het achterwege laten van therapeutische antistollingstherapie met vitamine K-antagonisten (VKA) bij patiënten met een mechanische hartklepprothese leidt tot een onacceptabel hoog risico op trombo-embolische complicaties.

Aanbevelingen:

  • Geef aan alle patiënten met een mechanische hartklepprothese behandeling met een vitamine K-antagonist (VKA). 
  • Houd bij patiënten met een moderne generatie hartklepprothese in de aortapositie en met sinusritme een streef INR aan van 2.0 tot 3.0. Dit betreft in het algemeen de bileaflet klepprothesen en specifiek: Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Sorin, St. Jude Medical. 
  • Houd bij patiënten met Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley of andere tilting-disk hartklepprotheses een streef INR aan van 2.5 tot 3.5. 
  • Houd bij patiënten met mechanische hartkleppen in de mitralispositie en tricuspidalispositie een streef INR aan van 2.5 tot 3.5. 
  • Houd bij patiënten met mechanische hartklepprothesen in combinatie met additionele risicofactoren (boezemfibrilleren, een vergroot linker atrium, een voorgeschiedenis van myocardinfarct, of een lage ejectiefractie) een streef INR aan van 2.5 tot 3.5. 
  • Houd bij patiënten met mechanische hartklepprothesen bij wie eerder een systemische embolie is opgetreden een streef INR aan van 2.5 tot 3.5 en voeg tevens acetylsalicylzuur (80 tot 100 mg) toe aan de behandeling.
  • DOAC zijn gecontraïndiceerd bij mechanische hartklepprothesen.

Biologische hartklepprothesen

Bij patiënten met een biologische hartklepprothese bestaat er een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, vooral in de direct post-operatieve periode. Indien geen antistolling wordt gebruikt is dit risico in de eerste 3 maanden bij prothesen in de mitralispositie meer dan 5%.

Aanbevelingen:

  • Geef bij patiënten in de eerste drie maanden na implantatie van een biologische mitralisklepprothese of tricuspidalisklepprothese behandeling met VKA met een therapeutische streef INR van 2.0 tot 3.0, en overbrug met therapeutische doseringen van LMWH totdat de INR in de therapeutische streefrange is.
  • Geef bij patiënten in de eerste drie maanden na implantatie van een biologische aortaklepprothese acetylsalicylzuur (ASA) 100 mg. In afwezigheid van andere risicofactoren kan ASA na 3 maanden gestopt worden
  • Geef bij patiënten met een biologische hartklepprothese en boezemfibrilleren behandeling met VKA met een therapeutische streef INR range van 2.0 tot 3.0.

Antitrombotische therapie bij overige hartklepafwijkingen

Eén van de meest belangrijke complicaties van hartkleplijden is het risico op cerebrale of andere systemische embolie. Antitrombotische therapie kan dit risico aanzienlijk doen afnemen maar risico’s in de vorm van het optreden van bloedingen staan hier tegenover.

Reumatische mitraalklepstenose

Aanbevelingen:

  • Bij patiënten met reumatische mitraalklepstenose met boezemfibrilleren en/of een systemische embolie in de voorgeschiedenis is er behandeling met VKA met een streef INR van 2.0 tot 3.0 geïndiceerd. Gebruik van een DOAC wordt afgeraden. 
  • Overweeg bij patiënten met reumatisch mitraalklepstenose en sinusritme maar met een wijd linker atrium (LA diameter >50 mm of LA volume > 60mL/m2) of spontaan contrast, behandeling met VKA met een streef INR van 2.0 tot 3.0. 

Antitrombotisch beleid bij mitraalklepprolaps

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een mitraalklepprolaps zonder aanwijzingen voor trombo-embolische complicaties, onverklaarde TIA’s, of boezemfibrilleren, geen antitrombotische profylaxe.
  • Geef bij patiënten met een mitraalklepprolaps met onverklaarde TIA’s Acetylsalicylzuur 80 tot 100 mg (clopidigrel 1dd 75 mg bij autorisatie van de Richtlijn van de NVN).
  • Overweeg bij patiënten met een mitraalklepprolaps met systemische trombo-embolische complicaties of onverklaarde TIA’s onder gebruik van Acetylsalicylzuur, Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2.0 tot 3.0.

Antitrombotisch beleid bij aortaklep- en boogafwijkingen

Aanbeveling:

  • Overweeg om bij patiënten met aortaklepaandoeningen geen antistolling te gebruiken.
  • Overweeg bij patiënten met mobiele atherotrombotische plaques in de aorta van >4 mm bij TEE Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2.0 tot 3.0.

Antitrombotisch beleid bij endocarditis

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een bacteriële endocarditis van een natieve hartklep geen antistolling.
  • Continueer bij patiënten met een endocarditis van een mechanische hartklepprothese zonder duidelijke contra-indicaties voor antistolling de behandeling met Vitamine K-antagonisten.
  • Geef bij patiënten met een niet-bacteriële trombotische endocarditis naast behandeling van het onderliggende lijden, i.v. ongefractioneerde heparine in therapeutische doseringen.

Antistolling beleid bij percutane aortaklepvervanging (TAVI) en transcatheter mitralisklep (TMVR) of tricuspidalisklepvervanging (TTVR) en edge-to-edge repair (TEER; mitraclip, triclip) 

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten na een TAVI monotherapie acetylsalicylzuur (ASA) of DOAC. 
  • Indien recente percutane coronaire interventie (PCI) of concomitant TAVI+PCI is er indicatie voor DAPT (ASA + clopidogrel 75 mg) gedurende 6 maanden. 
  • Geef patiënten na een percutane TMVR of TTVR minstens 6 maanden een VKA met streef INR 2.0 tot 3.0. 
  • Geef bij patiënten na een percutane behandeling na TEER (mitraclip, triclip) monotherapie met ASA of DOAC. 

Antistolling bij zwangeren met een kunstklep

Zwangere vrouwen met een kunstklep (mechanoprothese) hebben een verhoogd risico op kleptrombose. Dit risico is hoger bij een kunstklep in de mitralis positie t.o.v. de aorta positie.

Aanbevelingen:

  • Patiënten met mechanische hartklepprothesen die zwanger zijn of een zwangerschapswens hebben, moeten multidisciplinair worden begeleid via cardio-hemato-gynaecologie hartteam in een tertiair centrum.
  • Geef antistollingsbehandeling in therapeutische dosering aan zwangere vrouwen met een mechanische hartklep, gezien de hoge mortaliteit en morbiditeit zonder behandeling met antistolling.
  • Overweeg continueren van Vitamine K-antagonist gedurende de gehele zwangerschap aan vrouwen met een kunstklep met een hoog embolierisico, zoals een kunstklep in de mitralispositie, een kunstklep met tevens atriumfibrilleren, of een kunstklep met een eerdere arteriële trombo-embolie.
  • Overweeg tijdelijke vervanging van de Vitamine K-antagonist door LMWH (in 2dd therapeutische dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0.8 tot 1.2 U/ml, afgenomen 4 uur na toediening) tot de 13-16e week van de zwangerschap bij zwangere vrouwen met een laag embolierisico, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van Vitamine K-antagonist te minimaliseren.
  • Bespreek, afhankelijk van de soort antistolling (Vitamine K-antagonist of LMWH) in multidisciplinair overleg de optimale partus modus.
  • Onderbreek tijdens de partus de antistolling zo kort mogelijk.

Antistolling bij kunstkleppen rondom de partus

Voor het volledige protocol peripartale antistolling bij zwangere vrouwen met een mechanoprothese verwijzen wij naar het KMS document “Peripartale antistolling bij vrouwen met een mechanoprothese (kunstklep) (versie1; alleen toegankelijk intern in het Erasmus MC)”.

Ten tijde van de partus dient de antistolling tijdelijk gestaakt te worden om bloedingscomplicaties te voorkomen en indien gewenst (medisch/verzoek) locoregionale anesthesie mogelijk te maken. Postpartum dient antistolling zo snel als veilig mogelijk terug opgestart te worden om het risico op een kleptrombose te beperken. Hierbij treden echter heel vaak ernstige bloedingscomplicaties op waarbij de antistolling tijdelijk gestaakt moet worden. Deze bloedingscomplicaties treden vooral op: 

  1. in de eerste uren postpartum bij de herstart van de therapeutische antistolling of 
  2. in de eerste paar dagen postpartum op het moment van overgang van laag-moleculair-gewicht (LMW) heparines op vitamine K antagonisten (VKA; dubbel gebruik anticoagulantia zolang INR niet optimaal is ingesteld). 

Het bloedverlies kan zowel vanuit de uterus (vaginaal bloedverlies) als de chirurgische wondgebieden (intra-abdominaal/buikwand/vaginaal bv. na ruptuur of episiotomie etc.) optreden. Er wordt verondersteld dat antistolling verse hemostatische stolsels ter hoogte van de wondoppervlakte kan oplossen, waarbij opnieuw een bloeding kan optreden. Er moet daarom een goed evenwicht gevonden worden tussen zorgvuldige hemostase en geleidelijke herstart van therapeutische antistolling rondom deze periode.

Kernpunten beleid

  • De partusmodus wordt bepaald op het multidisciplinaire Cardiogyn overleg (MDO Cardiogyn). Bij zwangere vrouwen met een kunstklep (mechanoprothese) heeft een vaginale partus meestal de voorkeur.
  • Om de antistolling zo goed mogelijk te regelen wordt gestreefd naar een partus in geplande setting d.m.v. een inleiding/priming dan wel electieve sectio rondom 38 weken.
  • Daytime obstetrics wordt zoveel als mogelijk nagestreefd om het overleg met de betrokken zorgverleners van de andere specialismen te faciliteren (hematologie, cardiologie, anesthesie).

Op gebied van kleptrombose risico’s kunnen patiënten onderverdeeld worden in:

  • Matig verhoogd risico op kleptrombose: aortaklep mechanoprothese zonder additionele risicofactoren 
  • Ernstig verhoogd risico op kleptrombose: mitralisklep mechanoprothese of aortaklep mechanoprothese met additionele risicofactoren*.
  • Zeer ernstig verhoogd risico op kleptrombose (door zwaarwegende additionele risicofactoren): Bij deze patiënten dient de onderbreking van de antistolling tot een minimum beperkt te worden. Daarom zijn vaginale baring (tenzij deze binnen 4 uur verwacht wordt) en locoregionale anesthesie (waarbij periode van 6-12 uur in acht moet genomen worden alvorens kan herstart worden met profylactische antistolling) niet aangewezen. In deze gevallen wordt een primaire sectio onder algehele anesthesie overwogen met antepartum heparinepomp (zoals lager beschreven) en postpartum heropstart van therapeutische antistolling binnen de 6 uur.

In welke risicocategorie een patiënte valt, wordt besloten in het MDO cardiologie-gynaecologie.

*Additionele risicofactoren voor kleptrombose zijn o.a. een voorgeschiedenis van kleptrombose of embolisch CVA/TIA en mechanoklepdysfunctie voorafgaand aan de zwangerschap. 

Antistollingsbeleid

  • Patiënten met een mechanische klepprothese worden preconceptioneel door de hematoloog-stolling gezien voor het bespreken van het antistollingsbeleid in en na de zwangerschap. 
  • Het antistollingsbeleid inclusief peripartumschema wordt besproken op het MDO Cardiogyn en vastgelegd in het verslag hiervan. De hematoloog wordt hierbij uitgenodigd. 
  • De hematoloog superviseert het antistollingsbeleid en is het primaire aanspreekpunt hiervoor tijdens de zwangerschap en rondom de partus.
  • Bij wijzigingen, complicaties of twijfels wordt steeds met de hematoloog overlegd en de cardioloog geïnformeerd.
  • Rond 36 weken wordt antistolling d.m.v. vitamine K antagonisten omgezet in therapeutische dosis LMWH (altijd 2x daags) onder geleide van anti-Xa spiegels door de hematoloog. 
  • Inleiding/sectio plannen bij 38 weken 

Antepartum:

  • Overweeg zodra er een positieve zwangerschapstest is, tijdelijke vervanging van de Vitamine K-antagonist door LMWH in 2dd therapeutische dosering zodra INR <2.0 of INR <2.5 (afhankelijk van streefgebied bij de betreffende mechanoprothese) tot de 13de week van de zwangerschap, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van Vitamine K-antagonist te minimaliseren. Het innemen van vitamine K (tabletten, druppels) na staken van de Vitamine K-antagonist is niet meer van toepassing. 
  • De LMWH in 2dd therapeutische dosering dient te worden aangepast op geleide van de anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0.8 tot 1.2 U/mL, afgenomen 4 uur na toediening, waarbij de eerste anti-Xa topspiegel liefst binnen 4-7 dagen na start van LMWH gemeten dient te worden. 
  • Rond 36 weken wordt antistolling d.m.v. vitamine K-antagonist omgezet in therapeutische dosis LMWH (in 2dd therapeutische dosering) op geleide van anti-Xa spiegels door de hematoloog. 
  • Inleiding/ sectio plannen bij 38 weken 

Postpartum: 

Eerste 48 uur na partus:

> 48 uur na partus: 

  • Ontslag van de afdeling verloskunde ten vroegste 5 dagen postpartum (dag van partus telt als dag 0). 
  • Herstart vitamine K antagonist ten vroegste 14 dagen postpartum. Op dat moment zijn de wondbedden hersteld en kans op een nabloeding kleiner. Informeer bij de trombosedienst van de patiënte naar een geïndividualiseerd herstartschema. Ook indien de patiënte reeds ontslagen is gebeurt dit in nauw overleg met de hematoloog en trombosedienst. 
  • Na herstart van vitamine K antagonist, heparines (LMWH of heparinepomp) stoppen van zodra INR 1 x streefwaarde heeft bereikt (ipv 2x) om overlapping van vitamine K antagonisten en heparines te beperken.
  • Bij vermoeden van bloedingsproblematiek tijdens opname of na ontslag patiënte steeds laagdrempelig laten beoordelen/komen en beleid in nauw overleg met cardioloog en hematoloog. 
  • Indien bij een patiënte onder antistolling een bloeding optreedt, die een acuut antagoneren/couperen van de antistolling vereist, wordt hieronder naar de bestaande protocollen verwezen. Dit dient altijd in overleg met cardioloog en hematoloog te gebeuren.