Profylaxe

Publicatiedatum:
5 februari 2014

Standaard selectieve profylaxe

Indicaties
  • chemotherapie met een te verwachten neutropenie van 10 dagen of meer
  • alle transplantaties (bij RIC alleen bij bij gebruik van het Cy/flu/2 x 2 TBI schema, zoals toegepast bij cord blood transplantaties en myelofibrose, of als granulocyten < 0.5 op dag 3 of eerder)
  • ATG behandeling aplastische anemie
Voorschrift Middel Dosis Route
ciprofloxacine (Ciproxin®) 2dd 500 mg p.o.
1ste 10 dagen colistine capsules (Belcomycine®) 4dd 200 mg p.o.
1ste 10 dagen colistine drank (1 mg/ml Belcomycine®) 4dd 5 ml p.o. mondspoelsel
fluconazol (Diflucan®) 1dd 400 mg p.o.
  1. Als de patiënt niet kan slikken ciprofloxacine 2dd 400 mg i.v. en/of fluconazol 1dd 400 mg i.v. (i.o.m. hematoloog en infectioloog).
  2. Alternatieven voor fluconazol, bij intolerantie (stop fluconazol) of non-albicans species in inventarisatiekweken (doorgaan fluconazol):
    1. amfotericine B suspensie (Fungizone®) (100 mg/ml) 4dd 5 ml p.o. mond spoelen en doorslikken
      of
    2. nystatine suspensie (100.000 E/ml) 4dd 5 ml p.o. mond spoelen en doorslikken
      of
    3. amfotericine B (Fungizone®) zuigtabletten (10 mg) 4dd 1 p.o. en amfotericine B tabletten (100 mg) 4dd 5 p.o.
  3. Alternatieven voor fluconazol bij C. albicans in inventarisatiekweken:
    • de gevoeligheid voor fluconazol wordt bepaald. Alleen indien de gevoeligheid intermediair of resistent is, wordt amphotericine B oraal toegevoegd.
  4. Alternatieven voor ciprofloxacin, bij overgevoeligheid of ciprofloxacin-resistente gram-negatieve bacteriën in inventarisatiekweken:
    1. Indien nog maar 1 van de SDD-middelen actief is, dan wordt de SDD gestopt 
    2. Indien nog 2 andere SDD-middelen gegeven kunnen worden (ciprofloxacin, colistine, tobramycine, cotrimoxazole): stop ciprofloxacin en geef 2 nieuwe middelen 
    3. De consulent infectieziekten geeft aan wanneer de in de inventarisatiekweken gevonden microorganismen consequenties hebben voor de behandeling van neutropene koorts 
      Doseringen:
      • colistine capsules (Belcomycine®) 4dd 200 mg p.o. en colistine drank (Belcomycine® 1 mg/ml) 4dd 5 ml p.o. mondspoelsel
      • cotrimoxazol (Bactrimel®) 2dd 960 mg p.o.
      • tobramycine drank (Obracin®) 3dd 80 mg p.o. (doorslikken).

Duur van de standaard selectieve profylaxe

Start: start 1-5 dagen vóór chemotherapie of conditionering bij SCT.
Stop: bij chemotherapie, autologe en allogene SCT: indien er geen mucositis is en ontslag mogelijk is, stop als de granulocyten gedurende minstens twee opeenvolgende dagen ≥ 0.2 x 109/l zijn. Anders doorgaan tot granulocyten twee opeenvolgende dagen ≥ 0.5 x109/l zijn.

Kweken selectieve profylaxe

  • Er worden geen inventarisatiekweken afgenomen vóór start selectieve profylaxe.
  • Na start selectieve profylaxe worden 2 x per week inventarisatiekweken afgenomen.
    Een set 3 dagen en een set 7 dagen na start van de selectieve profylaxe. Dit betreft een:
    • neuswat (staphylococcus Aureus dragerschap?)
    • mondspoelsel
    • anuswat
    • vaginakweek (vrouwen).
  • Nadat de kweken negatief geworden zijn (bacterieel en gisten), worden 1 x per week op maandag de volgende kweken gedaan:
    • mondspoelsel
    • anuswat
    • bij vrouwen tevens vaginakweek.
  • Een urinekweek is alleen geïndiceerd bij een urinekatheter.

Aspergillus profylaxe met Ambisome inhalatie

De effectiviteit van verneveling met 10mg Ambisome per dag, 2 keer per week bij de preventie van invasieve pulmonale aspergillose (IPA) werd aangetoond in een gerandomiseerd onderzoek in het Erasmus MC. Het wordt in het Erasmus MC toegepast bij patiënten met acute leukemie omdat deze een bijzonder hoog risico op IPA lopen (20%).

De indicaties voor ambisome verneveling zijn:

  • Alle AML patiënten, tijdens 1e en 2e inductiekuur, en tijdens consolidatie chemokuur
    (niet bij autologe of allogene transplantatie, niet tijdens fase I studies).
  • Alle ALL patiënten tijdens inductie, d.w.z. in/of volgens HOVON 100 tijdens prefase en inductie (1ste consolidatie is al poliklinisch)

De gegevens van de patiënten worden gedurende 2 jaar prospectief verzameld om de kosten en effectiviteit te evalueren in de dagelijkse praktijk. Voor de gegevens verzameling is een informed consent nodig (zie protocolnet). Na ondertekening moet het formulier op de gebruikelijke manier naar de researchverpleegkundigen.

Aandachtspunten:

  • Start Ambisome inhalatie bij de start van SDD (medicator), de eerste inhalatie wordt bij voorkeur nog vóór de start van de chemotherapie gegeven
  • Dosis: twee keer per week (2 opeenvolgende dagen) 10 mg Ambisome inhaleren
  • In medicator is een standaard medicatieopdracht geplaatst onder het kopje SDD
  • Bijwerkingen van verneveling duidelijk noteren in de status. In het bijzonder hoesten / dyspnoe / wheezing / vieze smaak tijdens of na vernevelen, en of er een bronchodilatator gegeven werd ter behandeling/preventie van de bijwerkingen
  • Als verneveling wordt stopgezet (en weer herstart) dit ook duidelijk vermelden in het EPD (en de reden waarom: te zwak, mucositis, te kortademig, …). Wanneer de verneveling tijdelijk wordt onderbroken de inhalatieopdracht in medicator stoppen en later weer hervatten.
  • Inhalaties stopzetten indien ondanks Ambisome inhalatie toch een invasieve aspergillus infectie ontstaat en hiervoor een systemische antifungale behandeling wordt gestart (voriconazol, i.v. amfotericine-B, posaconazol)

Penicilline profylaxe

Indicaties
  • Methotrexaat in een dosis van 1500 mg/m2/dag of hoger
  • Cytarabine in een dosis van 500 mg/m2/dag of hoger
  • autologe/allogene stamceltransplantatie na standaard conditionering (bij RIC alleen bij Cy/flu/2 x 2 TBI schema)
  • Etoposide in intensieve chemotherapie
  • OPA in ALL schema
Voorschrift Middel Dosis Route
penicilline G *) 6dd 1.000.000 E i.v.
Duur Start **) Stop **)
dag 5 van de kuur dag 15 van de kuur
dag +1 van transplantatie dag 15 van transplantatie of bij repopulatie
*) Bij overgevoeligheid voor penicilline: cefuroxim (Zynacef®) 3dd 1500 mg i.v.
**) Bij vroeg optredende of lang durende mucositis zo nodig start- en stopdatum aanpassen (evt. uitsluiten herpes mucositis).

Profylaxe bij VAD, TAD, PAD, CAD, TD, BD en LD kuren

Indicaties VAD, TAD, PAD,CAD, TD, BD, LD (vanwege hoge dosis dexamethason)
Voorschrift Middel Dosis Route
cotrimoxazol 2dd 480 mg p.o.
fluconazol 1dd 200 mg p.o.
Duur Start Stop
Bij aanvang eerste kuur 3 weken na laatste kuur
Bij bortezomib toevoegen valaciclovir 2 dd 500 mg

INH profylaxe

Indicaties
  • chemotherapie of
  • immunosuppressie (Prednison/ATG/Cyclosporine A) en
  • niet optimaal behandelde TBC in anamnese of sterke verdenking hierop (overleg met longarts)
Middel Dosis Route
isoniazide (INH) 1dd 300 mg (5 mg/kg) p.o.
pyridoxine 1dd 20 mg p.o.
Duur Start Stop
dag 1 van de eerste kuur 3 maanden na herstel immuunstatus:

  • 1 jr na allo-SCT
  • 3 maanden na repopulatie na chemo of auto-SCT

Streptokokken profylaxe bij ingrepen

Indicaties
  • neutrofielen < 0.5 x109/l
    en/of
  • centraal veneuze lijn in situ
    en
  • ingrepen die met streptokokken-bacteriëmie gepaard kunnen gaan (kaakchirurg, mondhygiëniste, etc.)
Middel Dosis Route
penicilline G *) 6dd 1.000.000 E i.v.
Duur Start Stop
30 min. voor ingreep 24 uur na ingreep
*) Bij overgevoeligheid voor penicilline: cefuroxim (Zynacef®) 3dd 1500 mg i.v.

Endocarditis profylaxe

Indicaties
  • afwijkende hartkleppen
  • ingrepen die met bacteriëmie gepaard kunnen gaan
Voorschrift volgens algemene richtlijnen endocarditis profylaxe

Entecavir profylaxe

Indicaties chemotherapie of immunosuppressie bij HBsAg of anti-HBc positieve patiënt
Voorschrift Medebegeleiding door hepatoloog. Entecavir 1 dd 0,5 mg. Starten voor eerste kuur, eerste kuur hoeft er niet voor te worden uitgesteld. Stoppen pas na overleg over therapeutisch plan voor hematologische en hepatologische ziekte gecombineerd
Voorzorgen ten aanzien van toxiciteit: entecavir wordt via de nier uitgescheiden, bij een creatinine klaring onder de 50 ml/min de dosis aanpassen.
De plasmaconcentraties kunnen toenemen bij gelijktijdig gebruik van entecavir en geneesmiddelen die de nierfuncties remmen of worden uitgescheiden via actieve tubulaire secretie.