Hartkleppen en antistolling

Publicatiedatum:
20 december 2016

Mechanische hartklepprothesen

Het is duidelijk dat het achterwege laten van therapie met VKA bij patiënten met een mechanische hartklepprothese leidt tot een onacceptabel hoog risico op trombo-embolische complicaties.

Aanbeveling:

  • Geef aan alle patiënten met een mechanische hartklepprothese behandeling met Vitamine K-antagonisten.
  • Houd bij patiënten met een moderne generatie hartklepprothese in de aortapositie, een normale grootte van het linker atrium en sinusritme een therapeutische INR range aan van 2,0 tot 3,0.
  • Houd bij patiënten met mechanische hartkleppen van een oudere generatie en alle mechanische hartkleppen in de mitralispositie een therapeutische INR range aan van 2,5 tot 3,5.
  • Houd bij patiënten met mechanische hartklepprothesen in combinatie met additionele risicofactoren, (boezemfibrilleren, een vergroot linker atrium, een voorgeschiedenis van myocardinfarct, of een lage ejectiefractie) een therapeutische INR range aan van 2,5 tot 3,5; overweeg daarnaast gelijktijdige behandeling met acetylsalicylzuur (80 tot 100 mg).
  • Houd bij patiënten met mechanische hartklepprothesen zonder additionele risicofactoren maar bij wie eerder een systemische embolie is opgetreden en onder behandeling zijn met goed ingestelde Vitamine K-antagonisten, een therapeutische INR range aan van 2,5 tot 3,5 en voeg tevens Acetylsalicylzuur (80 tot 100 mg) toe aan de behandeling.

Directe orale anticoagulantia (DOAC) en kunstkleppen

Er is maar beperkt onderzoek verricht naar het gebruik van DOAC bij mechanische kleppen.
In de RE-ALIGN studie werd Dabigatran onderzocht. De studie werd vroegtijdig beëindigd vanwege een hoger aantal trombo-embolische complicaties en bloedingen in de Dabigatran behandelde groep t.o.v. de met Warfarine behandelde groep.
Andere DOAC’ s zijn niet onderzocht op deze indicatie.

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een mechanische hartklepprothese geen DOAC

Biologische hartklepprothesen

Bij patiënten met een biologische hartklepprothese bestaat er een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, vooral in de direct postoperatieve periode. Indien geen antistolling wordt gebruikt is dit risico in de eerste drie maanden bij prothesen in de mitralispositie meer dan 5%.

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten in de eerste drie maanden na implantatie van een biologische mitralisklepprothese behandeling met Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.
  • Geef bij patiënten in de eerste drie maanden na biologische mitralisklepreconstructie behandeling met Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.
  • Geef bij patiënten bij wie een biologische mitralisklepprothese is geïmplanteerd therapeutische doseringen LMWH totdat de INR in de therapeutische range is

Antistolling de eerste drie maanden na biologische aortaklep implantatie

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten in de eerste drie maanden na implantatie van een biologische aortaklepprothese Acetylsalicylzuur 100 mg.
  • Geef bij patiënten met een voorgeschiedenis van systemische trombo-embolische complicaties en/of bij aanwezigheid van stolsels in het linker atrium orale antistolling met Vitamine K antagonisten voor tenminste een jaar na implantatie van een bioprothese met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.
  • Geef bij patiënten met een biologische hartklepprothese vanaf drie maanden na implantatie en zonder andere indicaties voor antistolling, Acetylsalicylzuur 1 d.d. 100 mg na implantatie van een biologische hartklepprothese.

Antistolling op lange termijn vanaf drie maanden na implantatie biologische hartklepprothese

Het lange termijnrisico op een trombo-embolische complicatie na implantatie van een biologische hartklepprothese is 0,2 tot 3,3% per jaar (Salem, 2004; Gibson,1981). Het laagste risico (0,2 % per jaar) is er bij patiënten met een bioklepprothese in de aortapositie en sinusritme (Cohn, 1981).
Risicofactoren bij patiënten met een biologische hartklepprothese zijn:

  • een lage ejectiefractie
  • een groot linker atrium (Louagie, 1993)

Gebruik van acetylsalicylzuur of andere bloedplaatjesaggregatie-remmers verlaagt het risico tot< 0,8% per jaar (Salem, 2004) hoewel dit in een enkele studie niet wordt bevestigd (Blair, 1994).

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een biologische hartklepprothese en boezemfibrilleren behandeling met Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.

Antitrombotische therapie bij overige hartklepafwijkingen

Reumatische mitraalklepstenose

Eén van de meest belangrijke complicaties van hartkleplijden is het risico op cerebrale of andere systemische embolie. Het is duidelijk dat antitrombotische therapie dit risico aanzienlijk kan doen afnemen maar dat risico’s in de vorm van het optreden van bloedingen hier tegenover staat.           

Aanbeveling:

  • Geef aan patiënten met reumatische mitraalklepstenose met boezemfibrilleren en/of een systemische embolie in de voorgeschiedenis behandeling met Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.
  • Geef bij patiënten met reumatische mitraalklepstenose met boezemfibrilleren, die een systemische embolie hebben doorgemaakt onder adequaat ingestelde therapie met Vitamine K antagonisten, daarnaast Acetylsalicylzuur (80 tot 100 mg). Geef, indien gebruik van Acetylsalicylzuur niet mogelijk is, Clopidogrel als alternatief.
  • Overweeg bij patiënten met reumatisch mitraalklepstenose en normaal sinusritme maar met een wijd linker atrium (LA diameter >55 mm) behandeling met Vitamine K antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.
  • Laat bij patiënten met reumatische mitraalklepstenose zonder boezemfibrilleren en normale linker atrium dimensies antistolling achterwege.

Antitrombotisch beleid bij mitraalklepprolaps

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een mitraalklepprolaps zonder aanwijzingen voor trombo-embolische complicaties, onverklaarde TIA’s, of boezemfibrilleren, geen antitrombotische profylaxe.
  • Geef bij patiënten met een mitraalklepprolaps met onverklaarde TIA’s Acetylsalicylzuur 80 tot 100 mg (clopidigrel 1dd 75 mg bij autorisatie van de Richtlijn van de NVN).
  • Overweeg bij patiënten met een mitraalklepprolaps met systemische trombo-embolische complicaties of onverklaarde TIA’s onder gebruik van Acetylsalicylzuur, Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.

Antitrombotisch beleid bij aortaklep- en boogafwijkingen

Aanbeveling:

  • Overweeg om bij patiënten met aortaklepaandoeningen geen antistolling te gebruiken.
  • Overweeg bij patiënten met mobiele atherotrombotische plaques in de aorta van >4 mm bij TEE Vitamine K-antagonisten met een therapeutische INR range van 2,0 tot 3,0.

Antitrombotisch beleid bij endocarditis

Aanbeveling:

  • Geef bij patiënten met een bacteriële endocarditis van een natieve hartklep geen antistolling.
  • Continueer bij patiënten met een endocarditis van een mechanische hartklepprothese zonder duidelijke contra-indicaties voor antistolling de behandeling met Vitamine K-antagonisten.
  • Geef bij patiënten met een niet-bacteriële trombotische endocarditis naast behandeling van het onderliggende lijden, i.v. ongefractioneerde heparine in therapeutische doseringen.

Antitrombotisch beleid bij percutane aortaklepvervanging of percutane sluiting mitraalklep (mitraclip)

Aanbeveling:

  • Overweeg na percutane aortaklepimplantatie gedurende de eerste maand Clopidogrel 1dd 75 mg met 100 mg Acetylsalicylzuur te geven. Geef levenslang 100 mg Acetylsalicylzuur.
  • Overweeg na percutane aortaklepimplantatie bij patiënten die pre-existent orale antistolling gebruikten, om gedurende één maand Clopidogrel aan de medicatie toe te voegen en gebruik daarnaast geen Acetylsalicylzuur.
  • Overweeg na percutane behandeling van mitralisklepinsufficiëntie middels mitraclip om de eerste maand Clopidogrel 1dd 75 mg met 100 mg Acetylsalicylzuur te geven. Geef levenslang 100 mg Acetylsalicylzuur.
  • Geef na behandeling van mitralisklepinsufficiëntie middels mitraclip bij patiënten die pre-existent orale antistolling gebruikten, geen tijdelijke plaatjesremmer.

Antistolling bij kunstkleppen tijdens de zwangerschap

Aanbeveling:

  • Verwijs zwangere vrouwen met een mechanische hartklep naar een tertiair centrum voor behandeling door een multidisciplinair team.
  • Geef antistollingsbehandeling in therapeutische dosering aan zwangere vrouwen met een mechanische hartklep, gezien de hoge mortaliteit en morbiditeit zonder behandeling met antistolling.
  • Geef Vitamine K-antagonist gedurende de hele zwangerschap aan vrouwen met een kunstklep met een hoog embolierisico, zoals een kunstklep in de mitralispositie, een kunstklep met tevens atriumfibrilleren, of een kunstklep met een eerdere arteriële trombo-embolie.
  • Overweeg tijdelijke vervanging van de Vitamine K- antagonist door LMWH (2dd, therapeutische dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0,8 tot 1,2 U/ml, afgenomen vier uur na toediening) tot de 13de week van de zwangerschap bij zwangere vrouwen met een laag embolierisico, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van Vitamine K- antagonist te minimaliseren.
  • Bespreek, afhankelijk van de soort antistolling (Vitamine K antagonist of LMWH) in multidisciplinair overleg de optimale partus modus.
  • Onderbreek tijdens de partus de antistolling zo kort mogelijk.
  • Stop bij het gebruik van UFH rond de partus de UFH zes uur voorafgaand aan de partus; herstart de UFH bij adequate hemostase zes uur postpartum en uiterlijk 12 uur postpartum, bij goede hemostase postpartum.
  • Geef bij het gebruik van LMWH rond de partus, de laatste gift 24 uur voor de verwachte bevalling; herstart bij adequate hemostase 12 uur postpartum bij goede hemostase postpartum.
  • Voer een sectio caesarea uit, indien een vrouw tijdens gebruik van Vitamine K antagonist in partu raakt; dit in verband met het risico op intracraniële bloeding van de foetus tijdens een vaginale baring!