Voedingsklachten
Bij hematologische patiënten die worden behandeld met intensieve chemotherapie, en/of radiotherapie (zoals TBI) en/of stamceltransplantatie komen voedingsproblemen vaak voor. Anorexie, misselijkheid, braken, voedingsaversies, smaak- en reukverandering, droge mond, mucositis/stomatitis, darmkrampen, diarree, obstipatie, resorptiestoornissen en Graft Versus Host Disease van het maag-darm kanaal vragen om een intensieve begeleiding door de diëtist.
Doel
- Goede voedingstoestand handhaven of voedingstoestand verbeteren
- Gewicht handhaven/verbeteren met zoveel mogelijk behoud van spiermassa
- Voeding mag geen infecties veroorzaken in periode van verminderde weerstand
Wanneer consult?
Een consult diëtetiek kan alleen worden aangevraagd in HIX door een arts of verpleegkundig specialist.
Onvoldoende voedingsintake
Indien de voedingsintake onvoldoende blijkt, wordt met behulp van het volgende stappenplan gestreefd naar een voldoende voedingsinname:
- de voeding aanpassen aan voeding gerelateerde klachten
- voeding aanvullen met tussendoortjes en/of bijvoeding
- starten van sondevoeding, bij voorkeur via een Bengmarksonde of duodenumsonde
- indien dit niet- of onvoldoende mogelijk is, starten met parenterale voeding
De indicatie voor sondevoeding of parenterale voeding is een voedingsintake ≤ 50% van de voedingsbehoefte, waarbij geen verbetering te verwachten is binnen 1 week. De hoeveelheid enterale of parenterale voeding die gegeven moet worden is afhankelijk van de energie- en eiwitbehoefte van de patiënt en de hoeveelheid voeding die de patiënt zelf nog kan eten en drinken.
Eiwit- en energiebehoefte
De energiebehoefte wordt berekend met de WHO formule of de formule van Harris en Benedict, afhankelijk van de BMI (Body Mass Index). In beide formules worden de lengte, het gewicht, de leeftijd en het geslacht meegenomen.
De eiwitbehoefte wordt berekend op basis van het (gecorrigeerde) lichaamsgewicht.
Hygiëne Voedingsrichtlijn
Bij behandeling van patiënten met selectieve darmdecontaminatie (s.d.d.) is de ‘Hygiëne Voedingsrichtlijn Hematologie’ altijd geïndiceerd, deze richtlijn is te vinden op KMS.
Voedingsadvies bij ontslag
Bij ontslag wordt meestal s.d.d. en dus ook de Hygiëne Voedingsrichtlijn gestopt. Omdat patiënten bij ontslag een verminderde weerstand hebben, worden voedingsadviezen ‘Preventie voedselinfectie voor thuis’ gegeven voor tussen de kuren, voor kort na autologe stamceltransplantatie en na allogene stamceltransplantatie zolang ciclosporine wordt gebruikt.
Bij de ‘Preventie voedselinfectie voor thuis’ wordt rauw vlees, rauwe vis en zacht gekookt- of rauw ei afgeraden, evenals de voedingsmiddelen met risico op een besmetting met het hepatitis E virus (zoals smeerleverworst, paté, cervelaatworst, salami, bifi worstjes, buitenlandse harde worst, rauwe ham en rookvlees). Deze richtlijn is te vinden op het KMS.
In het ambulante traject gaat de patiënt thuis door met s.d.d. en dus ook met de Hygiëne Voedingsrichtlijn.
Als bij ontslag de voedingsintake nog niet voldoende is, worden zonodig voedingsadviezen meegeven voor thuis, vergoeding voor energierijke bijvoeding en/of sondevoeding geregeld en zo nodig een poliklinische afspraak gemaakt voor de patiënt voor een vervolgconsult bij de diëtist.
Sondevoeding
Als patiënten door klachten ten aanzien van de voeding aanhoudend onvoldoende kunnen eten/drinken, dan is het plaatsen van een sonde geïndiceerd. Bij voorkeur wordt er gebruik gemaakt van een Bengmark- of duodenumsonde, omdat er dan minder klachten zijn van misselijkheid en braken dan bij een neus-maagsonde.
Is er een Bengmarksonde geplaatst, dan wordt er dagelijks een X-BOZ gemaakt, tot de sonde naar het duodenum is gemigreerd.
Het protocol duodenumsonde kan aangehouden worden, te vinden op KMS.
Parenterale voeding
Indien orale- of enterale voeding onmogelijk, ontoereikend of gecontra-indiceerd is, dan is parenterale voeding geïndiceerd.
De parenterale voeding Olimel N7E en N9E zijn de standaard en worden toegediend via de centrale veneuze katheter. De diëtist bepaalt welke soort en hoeveelheid wordt gegeven, afhankelijk van de energie- en eiwitbehoefte van de patiënt en wat de patiënt zelf nog kan eten en drinken.
Olimel N4E kan vanwege de lage osmolariteit gegeven worden via perifere veneuze toediening. Deze voeding heeft niet de voorkeur omdat dit duidelijk minder voedingswaarde bevat, maar dit is een overweging als er geen andere opties zijn.
Alle Olimel E voedingen bevatten natrium, kalium, magnesium, calcium, chloor en fosfaat, dit is voor de meeste patiënten een adequate dosering.
Parenterale voeding wordt centraal in de apotheek bereid.
Bij bijzondere wensen wordt overlegd met de apotheek of de afdeling diëtetiek.
| Samenstelling 2000 ml | TPV N4E | TPV N7E | TPV N9E |
| Lipiden | 60 g | 80 g | 80 g |
| Aminozuren | 50,6 g | 88,6 g | 113,9 g |
| Stikstof | 8 g | 14 g | 18 g |
| Glucose | 150 g | 280 g | 220 g |
| Energie | |||
| Totaal Kcal | 1400 | 2270 | 2140 |
| Niet-proteïne Kcal | 1200 | 1920 | 1680 |
| Glucose Kcal | 600 | 1120 | 880 |
| Lipiden Kcal a) | 600 | 800 | 800 |
| Percentage proteïne Kcal | 14 % | 15 % | 22 % |
| Percentage glucose Kcal | 43 % | 50 % | 41 % |
| Percentage lipiden Kcal | 43 % | 35 % | 37 % |
| Elektrolyten | |||
| Natrium | 42 mmol | 70 mmol | 70 mmol |
| Kalium | 32 mmol | 60 mmol | 60 mmol |
| Magnesium | 4,4 mmol | 8 mmol | 8 mmol |
| Calcium | 4 mmol | 7 mmol | 7 mmol |
| Fosfaat b) | 17 mmol | 30 mmol | 30 mmol |
| Acetaat | 55 mmol | 89 mmol | 107 mmol |
| Chloride | 49 mmol | 90 mmol | 90 mmol |
| pH | 6,4 | 6,4 | 6,4 |
| Osmolariteit | 760 mosmol/l | 1360 mosmol/l | 1310 mosmol/l |
| a) Inclusief calorieën uit gezuiverde eifosfatiden b) Inclusief fosfaat uit lipiden emulsie |
|||
Geen van de beschikbare samenstellingen bevat vitamine K. Daarom dient 2 x per week 10 mg vitamine K iv te worden voorgeschreven.
Bij patiënten die parenterale voeding krijgen worden, naast de routine controles van vochtbalans, elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie, tenminste ook de volgende controles verricht:
- 3 x per week bloedsuiker en 1 x per week triglyceriden
Refeeding Syndroom
Ernstig ondervoede patiënten hebben bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding een verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Het refeeding syndroom kan worden omschreven als de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten tussen de verschillende lichaamscompartimenten die ontstaan bij het starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn.
Patiëntengroepen met hoog-risico op refeeding syndroom zijn met name:
- Patiënten met een lage voedingsintake en/of ongewenst gewichtsverlies en/of een laag BMI
- Patiënten met verlies van nutriënten en/of een verminderde nutriënten absorptie
Voor laboratoriumcontrole en suppletie, zie refeeding syndroom op KMS.
Herkennen en tijdig interveniëren is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en diëtist.
Graft Versus Host Disease van de darm
Als er sprake is van PA bewezen GVHD van de darm met veel diarree, dan kan het nodig zijn dat de patiënt start met een Graft dieet (te vinden op KMS) om de diarree zoveel mogelijk te beperken. Wanneer de patiënt welk dieet nodig heeft, staat in onderstaand stroomschema beschreven.
