Voedingbeleid

Voedingsklachten

Bij hematologische patiënten die worden behandeld met intensieve chemotherapie, en/of radiotherapie (bijv. TBI), en/of stamceltransplantatie komen voedingsproblemen frequent voor. Anorexie, vermoeidheid, misselijkheid, braken, voedingsaversie, smaak- en reukverandering, droge mond, mucositis/stomatitis, darmkrampen, diarree, bstipatie, resorptiestoornissen en Graft Versus Host Disease vragen om een intensieve begeleiding door de diëtist.

Doel

  • Goede voedingstoestand handhaven
  • Voedingstoestand verbeteren
  • Gewicht handhaven/verbeteren
  • Voeding mag geen infecties veroorzaken in periode van verminderde weerstand

Wanneer consult?

Bij starten met een NIEUW dieet

Bij > 3 dagen geen/nauwelijks intake

Bij gewichtsverlies, > 5% in 1 maand of > 10% in 6 maanden

Bij problemen met een BESTAAND dieet

Bij ontslag, indien begeleiding na ontslag gewenst is

Dit schema doorlopen bij opname van de patiënt en wekelijks herhalen. Dit is de verantwoordelijkheid van arts en verpleegkundige.

Een consult diëtetiek wordt officieel aangevraagd, het formulier ingevuld door arts of door verpleegkundige (p.o arts).

Voedingsanamnese

Een voedingsanamnese lijst wordt 1 x per week ingevuld:

  • Alleen door patiënten die in consult zijn bij de diëtist
  • De diëtist bepaalt bij welke patiënten en geeft dit door aan voedingsassistente of verpleegkundige, die de voedingsanamneselijsten uitdelen.

De ingevulde voedingsanamneselijst wordt beoordeeld door de diëtist.

Onvoldoende voedingsintake

Indien de voedingsintake onvoldoende blijkt, wordt gestreefd naar adequate voeding met behulp van het volgende stappenplan:

  • gewone voeding aanpassen aan voedingsgerelateerde klachten
  • voeding aanvullen met bijvoedingen
  • starten van sondevoeding, bij voorkeur via een Bengmarksonde
  • indien dit niet mogelijk is, starten met parenterale voeding

De indicatie voor sondevoeding of parenterale voeding is een voedingsintake ≤ 50% van de energiebehoefte, waarbij geen verbetering te verwachten is binnen 1 week. De hoeveelheid enterale of parenterale voeding die gegeven moet worden is afhankelijk van de energiebehoefte van de patiënt en de hoeveelheid voeding die de patiënt zelf nog kan eten en drinken.

Eiwit- en energiebehoefte

De energiebehoefte wordt berekend met de formule van Harris en Benedict.

Bij een adequate voeding levert 130% van de ruststofwisseling meestal voldoende energie (of 25-30 Kcal per kg actueel lichaamsgewicht) en is de eiwitbehoefte 0,8 – 1,0 gram eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht (BMI 20-25)

Bij een energieverrijkte voeding is 130 – 150% van de ruststofwisseling meestal voldoende (of > 30 Kcal per kg actueel lichaamsgewicht) en is de eiwitbehoefte 1 – 1,2 gram eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht (BMI 20-25)

Kiemarme voeding

Bij behandeling van een patiënt met selectieve darmdecontaminatie (s.d.d.) is kiemarme voeding altijd geïndiceerd.

Voedingsadvies bij ontslag

Bij ontslag wordt meestal s.d.d. en dus ook kiemarme voeding gestopt. Om patiënten enig houvast te geven voor de voeding thuis, worden voedingsadviezen ‘Hygiënetips na kiemarme voeding’ door de verpleegkundige meegegeven.

Als bij ontslag de voedingsintake nog niet voldoende is, worden zonodig voedingsadviezen meegeven voor thuis, vergoeding voor energierijke bijvoeding en/of sondevoeding geregeld en zo nodig een poliklinische afspraak gemaakt voor de patiënt voor een vervolgconsult bij de diëtist.

Parenterale voeding

Parenterale voeding wordt centraal in de apotheek bereid. De volgende schema’s bieden vaste keuzemogelijkheden. Bij bijzondere wensen wordt overlegd met de afdeling Diëtetiek en de apotheek. NB zie ook protocolnet, Handboek Parenteralia Apotheek

Standaardschema’s parenterale voeding
Samenstelling/zak Perifeer Standaard (centraal) Ernstig zieke/
IC patiënt (centraal)
“All in one” voeding Clinomel N4-550 Clinomel N6-900 Clinomel N7-1000
Volume (ml) 2515 2015 2015
Energie (kcal) 1520 2030 2400
Niet-eiwitenergie (kcal) 1300 1760 2080
Glucose energie (kcal) 800 960 1280
Lipiden energie (kcal) 500 800 800
Aminozuren (g) 55 68 80
Stikstof (g) 9,1 11,2 13,2
Glucose (g) 200 240 320
Vet (g) 50 80 80
Energie / Stikstof ratio 144 157 158
Osmolariteit (mOsm/L) 750 1160 1450
Insuline IE (Actrapid) 50

Alle schema’s bevatten tevens Na, K, Ca, Mg, Zn, Cl en PO4, voor de meeste patiënten in adequate doseringen. Bij antibioticagebruik is soms extra Kalium nodig. Extra Kalium wordt nooit aan het voedingsinfuus toegevoegd op de afdeling. Wel kan op verzoek door de Apotheek extra Kalium worden toegevoegd.

Samenstelling elektrolyten parenterale voedingen
Samenstelling /zak Perifeer
Clinomel N4-550
Standaard
Clinomel N6-900
Ernstig zieke patient
Clinomel N7-1000
Natrium (mmol) 53 64 64
Kalium (mmol) 40 48 48
Magnesium (mmol) 5.5 4.4 4.4
Calcium (mmol) 5 4 4
Organisch fosfaat (mmol) 21.3 20 20
Max toevoegingen per zak
Natrium (mmol) 322 236 236
Kalium (mmol) 335 252 252
Magnesium (mmol) 8.5 6.8 6.8
Calcium (mmol) 7.5 6 6
Organisch fosfaat (mmol) 15 15 15

Geen van de beschikbare samenstellingen bevat vitamine K. Daarom dient éénmaal per week 10 mg vitamine K per os te worden voorgeschreven.

Bij patiënten die parenterale voeding krijgen worden, naast de routine controles van vochtbalans, elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie, ten minste ook de volgende controles verricht:

  • 3 x per week bloedsuiker
  • 1 x per week cholesterol, triglyceriden en normostest.