Diagnostiek van veneuze trombo-embolie (VTE)

Publicatiedatum:
6 juli 2017

De inhoud van dit hoofdstuk is grotendeels op basis van de CBO-richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2009 (www.cbo.nl). In de nieuwe landelijke richtlijn anti-trombotisch beleid 2016 wordt hetzelfde diagnostische beleid gehanteerd.

Diepe veneuze trombose (DVT)

Indien een DVT wordt vermoed blijkt er slechts bij ongeveer 25% van de patiënten uiteindelijk een trombose aanwezig te zijn.

De diagnostiek bestaat uit:

  1. klinische beslisregel (KBR)
  2. D-dimeer
  3. echografie (compressie-ultra sonografie, CUS).

Klinische beslisregel DVT (Wells PS, Lancet 1997, 350: 1795-98)

Gegevens uit anamnese of lichamelijk onderzoek Score
aanwezigheid maligniteit 1
immobilisatie onderste extremiteiten 1
recente bedrust (> 3 dagen) of grote operatie in afgelopen 4 weken 1
gelokaliseerde zwelling in verloop diep veneuze systeem 1
gezwollen been 1
kuitzwelling (links-rechts verschil > 3 cm) 1
pitting oedeem 1
collaterale oppervlakkige venen (geen varicosis) 1
grotere kans op alternatieve diagnose -2
   
hoog risico ≥ 3
matig risico 1-2
laag risico ≤ 0

D-dimeer

In ons ziekenhuis wordt de D-dimeer test verricht middels de Innovance D-dimer test van Siemens. Deze test kan worden aangevraagd middels Ordermanagement of via het hemostase-onderzoek aanvraagformulier (kan worden gedownload via de hematologie website). De test is afwijkend bij een D-dimeer >0.5 mg/l. De D-dimeer test wordt verricht op het hemostase laboratorium op de centrumlokatie. Vanuit de DDHK kan, na overleg met het laboratorium, bloed worden ingestuurd voor cito bepaling.

Het is aangetoond dat de combinatie van een lage en matige klinische voorafkans (KBR < 2)  bepaald met de klinische beslisregel volgens Wells (zie hierboven) en een normale D-dimeer uitslag bij patiënten met verdenking DVT deze diagnose veilig uitsluit, met een hoge negatief voorspellende waarde. Alle overige patiënten moeten additionele testen ondergaan, zoals de echografie.

Echografie (compressie-ultra sonografie, CUS)

Echografie heeft een sensitiviteit en specificiteit van 90-95 % bij de diagnostiek van proximale trombose van het been en is derhalve het onderzoek van keuze. Een echografie bij verdenking op DVT kan meestal direct worden uitgevoerd na overleg met de dienstdoende radioloog. Bij een sterke klinische verdenking en een negatieve CUS kan een flebografie worden overwogen. Dit geldt met name voor patiënten met een verdenking op DVT van de arm. Uiteraard dient bij een hoge klinische verdenking en een negatieve CUS het onderzoek na 5-7 dagen te worden herhaald.

Diagnostische strategie bij verdenking diepe veneuze trombose

03-10-schema.gif

Longembolie (LE)

Van alle patiënten met de klinische verdenking op een longembolie wordt uiteindelijk bij ongeveer 20% de diagnose gesteld. Studies hebben aangetoond dat de diagnose longembolie veilig verworpen kan worden bij een lage kans op longembolie volgens de klinische beslisregel in combinatie met een negatieve D-dimeer test. Tevens blijkt dat het even veilig is om de spiraal CT te gebruiken in plaats van de ventilatie-/perfusiescan of pulmonalis-angiografie om de diagnose longembolie te verwerpen. De diagnostiek wordt momenteel uitgevoerd middels het Years algoritme, bestaande uit klinische kenmerken in combinatie met de concentratie van D-dimeren.

Klinische kenmerken

Uit onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van minimaal 1 van 3 klinische kenmerken voldoende is om het onderscheid te kunnen maken tussen patiënten die een hoge of een lage kans hebben op een longembolie. Deze kenmerken zijn klinische tekenen van een trombosebeen, hemoptoë of het feit dat longembolie de meest waarschijnlijke diagnose is.

D-dimeer

In ons ziekenhuis wordt de D-dimeer test verricht middels de Innovance D-dimer test van Siemens. Deze test kan worden aangevraagd middels Ordermanagement of via het hemostase-onderzoek aanvraagformulier (kan worden gedownload via de hematologie website). De test is afwijkend bij een D-dimeer >0.5 mg/l. De D-dimeer test wordt verricht op het hemostase laboratorium op de centrumlokatie. Vanuit de DDHK kan, na overleg met het laboratorium, bloed worden ingestuurd voor cito bepaling.

Spiraal CT

De multi-slice spiraal CT die gebruikt wordt binnen het Erasmus MC is goed bruikbaar voor de diagnostiek van longembolie. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat iedere patiënt met de verdenking longembolie direct een spiraal CT krijgt, maar dat eerst de kans op een longembolie middels de klinische beslisregel bepaald wordt. Indien de kans laag is kan de D-dimeer worden aangevraagd. Een spiraal CT dient te worden aangevraagd met daarop de toevoeging “longembolie protocol”. De afdeling radiologie streeft ernaar om deze CT binnen 24 uur te verrichten. Eventueel kan bij hoge klinische verdenking al gestart worden met therapeutisch LMWH in afwachting van de uitslag.

Indien een spiraal CT niet mogelijk is, bijvoorbeeld door contrastallergie, fysieke beperkingen etc, kan een ventilatie/perfusiescan worden verricht.

YEARS beslisregel

03-10-03.png

Ook bij zwangeren met een verdenking longembolie is objectieve diagnostiek absoluut noodzakelijk. Het bovenstaande algoritme mag ook gevolgd worden bij zwangeren. De kans dat de D-dimeer concentratie laag is, is bij zwangeren minder groot, met name in het derde trimester of in het kraambed. Wanneer de D-dimeer concentratie hoog is, zal beeldvorming moeten volgen. De eerste stap kan zijn het vervaardigen van een CUS van beide benen. Indien er een (asymptomatische) DVT aanwezig is, is er een indicatie voor antistolling en is verdere diagnostiek niet strikt noodzakelijk. Als er geen trombose zichtbaar is, is beeldvorming met óf spiraal CT óf ventilatie/perfusie scintigrafie aangewezen. Bij een multi-slice spiraal CT is er een zeer lage radiatiedosis voor de foetus (0.013-0.06 mSv) evenals bij ventilatie (0.3 mSv) en perfusie (0.2 mSv) scintigrafie

Echocardiografie bij verdenking longembolie

Bij patiënten die zich presenteren met een een ernstige hemodynamische instabiliteit kan echocardiografie van groot belang zijn. Soms is door de hemodynamische toestand van de patiënt geen CT mogelijk. Met echocardiografie kan een acute rechter ventrikel belasting worden aangetoond, wat de diagnose longembolie waarschijnlijker maakt, meestal in combinatie met veranderingen op het ECG. In deze zeldzame gevallen met een slechte prognose kan op basis van het echocardiografiebeeld worden besloten tot het toedienen van trombolytische therapie.

Overige diagnostiek bij VTE

Gezien de toegenomen frequentie van spontane VTE bij patiënten met maligniteiten dient men bij patiënten met een spontane VTE bij anamnese en lichamelijk onderzoek extra alert te zijn op de aanwezigheid van een maligniteit. Uitgebreide screening op een maligniteit is niet nodig, echter een goede anamnese en lichamelijk onderzoek (prostaat, mammae), een beperkt laboratorium onderzoek (bloedbeeld, chemie, BSE, PSA)  en X-thorax kunnen een maligniteit opsporen. Op indicatie kan uitgebreider onderzoek naar onderliggende maligniteit worden verricht.