Perioperatief beleid

Bij een ingreep moet het bloedingsrisico van de ingreep worden afgewogen tegen het risico op het optreden van trombo-embolische complicaties bij het staken van de antistolling.

Inschatten risico op trombo-embolieën

Het risico op trombo-embolieën is afhankelijk van:

  • De indicatie waarvoor de anticoagulantia worden gegeven
  • De duur van de onderbreking van antistolling
  • De wijze van antistolling

Een hoog risico voor arteriële trombo-embolie is gedefinieerd als een risico van >10% per jaar en een laag risico als <10% per jaar.

Een hoog risico voor VTE is gedefinieerd als een risico van >10% per maand en een laag risico als <10% per maand.

Tabel 1 Trombo-embolie risico

Risico

Klinische status

Hoog

  • Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, CHA2DS2-VASc: 8-9 (zie CHA2DS2-VASc score)
  • Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte
  • Atriumfibrilleren met MHV of recent (<6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score
  • MHV in mitraalpositie
  • Hartklepprothese recent geplaatst (<3 maanden)
  • Hartklepprothese met extra risicofactor#
  • MHV oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley)
  • Intracardiale trombus
  • < 3 maanden na een VTE (eerste/recidief).
  • Recidief VTE onder antistolling.

Laag

  • Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0-7 (zie CHA2DS2-VASc score)
  • MHV in aortapositie zonder extra risicofactoren*#
  • Recidiverend TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron
  • Eenmalig TIA/herseninfarct
  • > 3 maanden na eerste/recidief VTE en geen recidief onder antistolling

*De literatuur is niet eenduidig; het tromboserisico varieert van 10-12% (Douketis, 2004) tot 5-10% (Kovacs, 2004; Pengo, 2009; Daniels, 2009; Birnie, 2013).
# Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linkerventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

Afkortingen:
MHV: mechanical heart valve
TIA: transient ischemic attack

CHA2DS2-VASc score

Inschatten risico op bloedingen

Bij een patiënt met een bloedingsneiging of stollingsstoornis die onder behandeling is in het Hemofilie behandelcentrum in het Erasmus MC of elders: neem contact op met het Hemofilie behandelcentrum Erasmus MC (010-7040113), de consulent hematologie of de dienstdoende hematoloog voor perioperatief advies. Dit valt buiten deze richtlijn.

* Deze tabel is niet volledig en risico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden.

**Voorwaarden voor het continueren van de VKA bij een aantal tandheelkundige ingrepen: de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 5 dagen. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheek kan deze mondspoeling bereiden (ACTA richtlijn, LINK).

Hoog bloedingsrisico

Laag bloedingsrisico

Klinisch niet significant bloedingsrisico

Tabel 2. Perioperatief bloedingsrisico (tabel 8.3 uit Richtlijn Antitrombotisch Beleid)

Anesthesiologie

 

 

Cardiologie

  • Pacemaker/ICD (streef INR maximaal 3.0)

 

 

Gynaecologie

  • Sectio caesarea
  • Abortuscurettage
  • Partus

Gynaecologie

  • Laparotomie
  • Reconstructies
  • Bekkenbodemchirurgie
  • Voor/achterwand plastiek

 

Heelkunde

  • Vaatchirurgie
  • Niertransplantatie
  • Halschirurgie
  • Open resecties van: oesophagus/maag/ darm
  • lever/pancreas/milt

Heelkunde

  • Open cholecystectomie
  • Adrenalectomie
  • Mamma amputatie
  • Onco/trauma amputatie
  • Laparoscopische chirurgie

 

Interne geneeskunde/MDL

  • Lever en nierbiopt
  • Poliepectomie
  • Papillotomie (biliair of pancreas)
  • Dilatatie
  • PEG-plaatsing
  • Endo-echografie
  • Endoscopische coagulatie
  • Ablatietechnieken
  • Rubberbandligatie bij slokdarmvarices en hemorroïden

 

MDL

  • Diagnostische endoscopie(gastroscopie, colonoscopie, inclusief biopten)
  • ERCP met endoprothese zonder papillotomie
  • Video capsule endoscopie
  • Stentplaatsing (zonder dilatatie)

KNO/kaakchirurgie

  • Orbita/oorchirurgie
  • Kaakreconstructie

KNO/kaakchirurgie

  • Mond(bodem) chirurgie
  • Osteotomieën
  • Septumcorrectie
  • (Adeno) tonsillectomie

KNO/kaakchirurgie

  • Kiesextracties tot 3 kiezen

 

Longziekten

  • Bronchoscopie met biopt

 

Neurochirurgie

  • Intracraniële chirurgie
  • Open wervelchirurgie

 

 

Neurologie

  • Lumbaalpunctie

 

 

 

Oogheelkunde

  • Netvlieschirurgie

 

Orthopedie

  • Open wervelchirurgie
  • Heupchirurgie/THP

Orthopedie

  • Kniechirurgie/TKP
  •  Schouderchirurgie

 

 

Plastische chirurgie

  • Alle grote reconstructies
  • Vaatmalformaties

 

 

 

Tandheelkunde

  • Kiesextracties tot 3 kiezen**

Traumatologie

  • Bekkenchirurgie
  • Heup/femur chirurgie

 

 

Thoraxchirurgie

  • Longoperatie
  • Mediastinoscopie
  • Hartoperatie

 

 

Werkwijze rondom de ingreep

De hoofdbehandelaar stelt de indicatie voor de ingreep en bepaalt het beleid met betrekking tot het stoppen en/of overbruggen van de antistolling. In het geval van een complexe casus kan de voorschrijver van de antistolling of de consulent hematologie geraadpleegd worden voor advies. De zaalarts (onder supervisie van de hoofdbehandelaar) is verantwoordelijk voor het postoperatief herstarten van de antistolling en de eventuele heraanmelding bij de trombosedienst.

Perioperatief beleid bij gebruik Vitamine K antagonisten (VKA)

Bepaal het risico op bloedingen (tabel 2) en het risico op trombo-embolieën voorafgaand aan een operatie of interventie: laag of hoog risico (zie tabel 1 en 2).
Zie flowchart peri-operatief beleid VKA.

Ingreep met verwaarloosbaar bloedingsrisico met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie

  • Continueer de antistollingsbehandeling met VKA, controleer of de INR niet supratherapeutisch is voor de ingreep of laat die controleren door de trombosedienst.

Ingreep met niet-verwaarloosbaar bloedingsrisico

 Praktische aanbevelingen t.a.v. antistolling

  • Geef een patiënt die in aanmerking komt voor perioperatieve overbruggingsbehandeling bij voorkeur eenmaal daags LMWH in therapeutische doseringen.
  • Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24 uur aan tussen de laatste gift en de interventie.
  • Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3.0.
  • Staak bij patiënten die intraveneus ongefractioneerde heparine gebruiken de heparinepomp minimaal 4 uur, liefst 6 uur, preoperatief.
  • Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van ten minste 24 uur aan; bij een hoog tromboserisico kan dit interval worden verkort naar 12 uur.

Spoedingreep

Bloeding bij gebruik VKA
Bloeding bij gebruik LMWH/ ongefractioneerde heparine

Perioperatief beleid bij gebruik DOAC

Onder Directe Orale Anticoagulantia (DOAC) vallen de directe factor Xa remmers (Rivaroxaban, Apixaban en Edoxaban) en de directe trombineremmer (Dabigatran).
Bepaal het tromboserisico en het bloedingsrisico voorafgaand aan een operatie of interventie: laag of hoog risico (zie tabel 1).

Aanbeveling:

  • Geef geen overbruggingstherapie met heparine bij staken DOAC.
    (Reden: vergelijkbare T½ als LMWH).
  • Bepaal voorafgaand voor en na de procedure de nierfunctie, (flowchart peri-operatief beleid DOAC). Bepaal het bloedingsrisico.
  • Bepaal vervolgens het tijdsinterval van staken van de DOAC.

Ingreep met verwaarloosbaar bloedingsrisico

Aanbeveling:

  • Continueer de antistollingsbehandeling met DOAC
  • Overstappen van of naar een andere DOAC kan bij de eerst volgende geplande dosis

Ingreep met niet-verwaarloosbaar bloedingsrisico:

Aanbeveling:

Spoedingreep

Bloeding bij gebruik DOAC (LINK)

Perioperatief beleid bij gebruik trombocyten aggregatieremmers (TAR)

Onder de trombocytenaggregatieremmers vallen de irreversibele remmers: acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticagrelor en prasugrel.
Onder de reversibele remmers vallen dipyridamol en NSAID’s, zoals Ibuprofen, Naproxen en Piroxicam.

In deze richtlijn wordt alleen ingegaan op de middelen die als trombocytenaggregatieremmer (TAR) worden toegepast.

Zie Flowchart peri-operatief beleid TAR.

Bij Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) behandeling

Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) bestaat uit ASA in combinatie met een APD receptor/P2Y12 remmer. Dit is geïndiceerd na percutane coronaire interventies (PCI) met stentplaatsing en bij een acuut coronair syndroom (ACS: instabiele angina pectoris en/of myocardinfarct).
Duur van DAPT is 3 maanden na plaatsing van een bare metal stent (BMS) bij stabiele angina pectoris, 6 maanden na plaatsing van een (nieuwe generatie) drug-eluting stent (DES) en 12 maanden bij het acuut coronair syndroom.
Het te vroeg staken van DAPT heeft een hoog risico op in-stent-trombose of coronaire events en wordt dan ook afgeraden vanwege de hoge mortaliteit, die tot 20% kan bedragen, indien zonder DAPT geopereerd wordt in de eerste weken na stentplaatsing. Bij een geplande ingreep bij patiënten die DAPT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT indien uitstel van de ingreep niet mogelijk is en wanneer de minimale behandelingsduur nog niet is verstreken.(zie tabel 3)

Bij een spoedingreep met een hoge kans op stenttrombose zou overbrugging met een intraveneuze reversibel IIb-IIIa antagonist, zoals Eptifibatide of Tirofiban kunnen worden overwogen. Overbruggen met heparine moet worden vermeden.

Ingreep/omstandigheid

Onderbreken DAPT (bij voorkeur ASA handhaven)

 

 

Gebruiksduur sinds interventie minimaal

Gebruiksduur sinds interventie bij voorkeur

 Tabel 3 Onderbreken Dual Anti Platelet Therapy (DAPT) met cardiale indicatie onder verschillende omstandigheden

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Niet onderbreken maar continueren

 

 

Electieve niet-cardiale chirurgie:

 

 

 

  • Bare metal stent

 

1 maand

3 maanden

  • Drug eluting stent

 

3 maanden

6 maanden

  • Acuut coronair syndroom (+/- interventie)

 

12 maanden

 

Semispoed interventie

 

ASA continueren; Clopidogrel/Ticagrelor 5 dagen stop of Prasugrel 7 dagen stop (ESC 2014)

 

Spoedoperatie

Niet onderbreken maar continueren (ACCP 2012)

 

 

Cardiale chirurgie

 

ASA continueren; Clopidogrel/Ticagrelor 5 dagen stop of Prasugrel 7 dagen stop (ESC 2014)

 

Aanbeveling:

  • Bij voorkeur acetylsalicylzuur continueren.
  • Bij een geplande ingreep bij patiënten die DAPT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.
  • Stop DAPT perioperatief niet tenzij na bepaald minimaal interval na coronaire interventie waarbij een stent wordt geplaatst, acuut coronair syndroom of na TIA/herseninfarct (zie tabel 3).
  • Stel de operatie zo mogelijk uit tot de optimale termijn van gebruik van trombocytenaggregatie remmers (TAR) verstreken is (zie flowchart peri-operatief beleid TAR)

Spoedingreep