Ingrepen en lever insufficiëntie

Publicatiedatum:
24 december 2018

Ingrepen en lever insufficiëntie

Bij leverinsufficiëntie treden er veranderingen op in de bloedstolling die enerzijds kunnen leiden tot een toegenomen bloedingsneiging, en anderzijds tot een toegenomen stollingsneiging. Hoe deze balans is bij een individuele patiënt is op grond van laboratoriumonderzoek (zoals bijvoorbeeld INR, APTT) niet goed te voorspellen. De hemostatische balans moet als delicaat beschouwd worden1.

Procedure gerelateerde bloedingen komen niet vaak voor, al zou trombocytopenie (<50×109/l) bloedingen kunnen voorspellen. De PT/INR en APTT zijn geen goede voorspellers van het risico op bloedingen. Het risico op veneuze trombose (Vena portae trombose, DVT en  longembolie) is juist verhoogd in leverpatiënten.

Benadering:

  1. Is de ingreep (überhaupt) geassocieerd met bloedingen?
  2. Zijn lokale maatregelen mogelijk?
  3. Is het nodig de stolling te corrigeren voor een ingreep?
  4. Hoe corrigeren we de stolling?

1. Bloedingsrisico van ingrepen

Dit risico dient ingeschat te worden door de arts die de ingreep uitvoert.

Richtlijn inschatting bloedingsrisico volgens richtlijn antitrombotisch beleid 2016: met aanpassing en aanvulling volgens Intagliata et al 2, waarbij alleen routine maatregelen genomen dienen te worden bij high-risk procedures. Het leverbiopt wordt niet meer zoals in de richtlijn antitrombotisch beleid 2016 als hoog-risico ingreep maar als laag bloedingsrisico beschouwd2-4.

**Voorwaarden voor het continueren van de VKA bij een aantal tandheelkundige ingrepen: de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 5 dagen. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheek kan deze mondspoeling bereiden (ACTA richtlijn).

Hoog bloedingsrisico

Laag bloedingsrisico

Klinisch niet significant bloedingsrisico

Tabel 1. Perioperatief bloedingsrisico (tabel 8.3 uit Richtlijn Antitrombotisch Beleid)

Anesthesiologie

 

 

Cardiologie

  • Pacemaker/ICD (streef INR maximaal 3.0)

 

Cardiologie

  • hartcatheterisatie

Gynaecologie

  • Sectio caesarea
  • Abortuscurettage
  • Partus

Gynaecologie

  • Laparotomie
  • Reconstructies
  • Bekkenbodemchirurgie
  • Voor/achterwand plastiek

 

Heelkunde

  • Vaatchirurgie
  • Niertransplantatie
  • Halschirurgie
  • Open resecties van: oesophagus/maag/ darm
  • lever/pancreas/milt
  • leverresectie

Heelkunde

  • Open cholecystectomie
  • Adrenalectomie
  • Mamma amputatie
  • Onco/trauma amputatie
  • Laparoscopische chirurgie

Heelkunde

  • Plaatsing centrale lijn

Interne geneeskunde/MDL

  • Lever en nierbiopt
  • Poliepectomie
  • Papillotomie (biliair of pancreas)
  • Dilatatie
  • PEG-plaatsing
  • Endo-echografie
  • Endoscopische coagulatie
  • Ablatietechnieken
  • Rubberbandligatie bij slokdarmvarices en hemorroïden

MDL

  • Leverbiopt
  • Percutane of transarteriële behandeling van HCC laesies
  • TIPS

MDL

  • Diagnostische endoscopie(gastroscopie, colonoscopie, inclusief biopten)
  • ERCP met endoprothese zonder papillotomie
  • Video capsule endoscopie
  • Stentplaatsing (zonder dilatatie)

KNO/kaakchirurgie

  • Orbita/oorchirurgie
  • Kaakreconstructie

KNO/kaakchirurgie

  • Mond(bodem) chirurgie
  • Osteotomieën
  • Septumcorrectie
  • (Adeno) tonsillectomie

KNO/kaakchirurgie

  • Kiesextracties tot 3 kiezen
  • Paracentese

 

Longziekten

  • Bronchoscopie met biopt

 

Neurochirurgie

  • Intracraniële chirurgie
  • Open wervelchirurgie

 

 

Neurologie

  • Lumbaalpunctie

 

 

 

Oogheelkunde

  • Netvlieschirurgie

 

Orthopedie

  • Open wervelchirurgie
  • Heupchirurgie/THP

Orthopedie

  • Kniechirurgie/TKP
  •  Schouderchirurgie

 

 

Plastische chirurgie

  • Alle grote reconstructies
  • Vaatmalformaties

 

 

 

Tandheelkunde

  • Kiesextracties tot 3 kiezen**

Traumatologie

  • Bekkenchirurgie
  • Heup/femur chirurgie

 

 

Thoraxchirurgie

  • Longoperatie
  • Mediastinoscopie
  • Hartoperatie

Interventieradiologie

  • Embolisaties
  • Endovasculaire behandelingen middels stent/ PTA

 

 

2. Inventariseer of lokale maatregelen mogelijk zijn:

  • Chirurgisch extra aandacht voor lokale hemostase (overhechting, spongostan of fibrinelijm).
  • Bij orale ingrepen tranexaminezuur mondspoeling. Tandheelkundige ingrepen: tranexaminezuur mondspoeling 4dd 10ml (50mg/ml) en tabletten (4dd 1000mg). Geen NSAID’s.
  • Lokale maatregelen bij leverbiopt: geplugd percutaan leverbiopt, transjugulair biopt, fibrinelijm.

3. Moet stollingscorrectie plaatsvinden?

Het komt frequent voor dat de PT (INR) en APTT afwijkend zijn bij cirrose. Ondanks een verlengde PT/APTT kan door een relatief groter tekort van natuurlijke anticoagulantia zoals antitrombine, proteïne C of S of (die niet meegenomen worden in deze tests) er een protrombotisch fenotype zijn. De INR voorspelt het bloedingsrisico niet en tussen laboratoria bestaat er een grote variabiliteit. De INR kan normaal zijn bij patienten die DOACs gebruiken. De APTT geeft geen goede weergave van de mate van leverfunctiestoornis, en is meestal normaal bij levercirrose door hoog factor VIII5.

  • Bij ingreep met klinisch niet-significant bloedingsrisico: in principe geen stollingscorrectie of vitamine K op de dag voor de ingreep.
  • Bij ingreep met laag bloedingsrisico: Vitamine K op de dag voor de ingreep.
  • Bij ingreep met hoog bloedingsrisico moet stollingscorrectie plaatsvinden. Bepaal trombocyten, PT-INR en fibrinogeen.
  • Bij actieve bloeding moet stollingscorrectie plaatsvinden. Bepaal trombocyten, PT-INR en fibrinogeen.

4. Hoe corrigeren we de stolling?

Middelen die gebruikt worden voor stollingscorrectie:

  • Vitamine K 10 mg 1 dd po, vanaf de dag voor de ingreep, in totaal max 1 week.
  • protrombinecomplex-concentraat/PCC (Cofact®): Corrigeert INR, effectiviteit niet onderzocht in patiënten met cirrose. 25 U FIX/ kg (=1ml/kg) leidt tot verbetering van (toegediende) stollingsfactor waarden in patiënten met cirrose6. Overweeg Cofact® te geven bij actieve bloeding. (Rekenvoorbeeld: bij patiënt van 80kg: 80ml Cofact®).
  • Tranexaminezuur (antifibrinolytica): Toedienen bij patiënten met slijmvlies-gerelateerde ingrepen en leverresecties/transplantaties. Weinig bijwerkingen, minimaal trombose risico. Dosering: Tranexaminezuur oraal 3-4 x 1000 mg per dag. Mondspoeling 4dd 10ml (50mg/ml) bij ingrepen in de mond. 2,7
  • Trombocytentransfusie: Overweeg bij Trombocyten <50×109/l 7. Advies dosering: 1 EH (= 5 donoren trombocyten concentraat) toedienen, indien T nog steeds<50×109/l een tweede EH trombocyten geven, en zonder een opbrengst af te wachten aan de ingreep beginnen. Het getal van 50×109/l is namelijk niet altijd haalbaar; zo kan bij splenomegalie de opbrengst beperkt zijn. Het risico op bloedingen dat kan worden geaccepteerd hangt samen met de noodzaak van de ingreep. Soms accepteren we een verhoogd risico op bloedingen als het niet mogelijk is om het trombocytenaantal op >50×109/l te brengen.
  • Fibrinogeen concentraat (haemocomplettan®): Overweeg indien fibrinogeen <1.2g/l 2,8. Berekening dosis: Dosis = gewenste stijging (g/l) × lichaamsgewicht (kg)/17,0 (g/l per g/kg). Streef naar fibrinogeen van minimaal 1,2 g/l. Ampulgrootte in Erasmus MC=1g. (Rekenvoorbeeld: bij pt van 85kg met fibrinogeen van 0.6 g/l: 0.6×85/17=3g). De halfwaardetijd van fibrinogeen is ongeveer 80 uur (farmacotherapeutischkompas.nl), dit kan korter zijn bij hevig bloedverlies.
    • Bij operatie, indien <1.2g/l: meten preoperatief na correctie met fibrinogeen concentraat en de dag postoperatief (of peroperatief indien hevig bloedverlies optreedt). In een stabiele situatie is 1x daags suppletie voldoende, gezien de lange halfwaardetijd.
    • Bij fors bloedverlies bij ingrepen of bloedingen kan fibrinogeen ook met spoed met de ROTEM (FIBTEM) gemeten worden.
  • Bij leverresectie verminderen tranexaminezuur en aprotinine het bloedverlies7.
  • Nierfalen en infecties behandelen. Dit compromitteert ook de bloedstolling

Niet te gebruiken middelen voor stollingscorrectie: 

  • Omniplasma (of FFP): heeft geen effect op hemostase bij cirrose. Niet geven5.
  • DDAVP (desmopressine): Geen effect op factor VIII en VWF bij cirrose. Niet geven 2,9
Verkort overzicht van interventies bij ingrepen/bloedingen bij hoog-risico situaties
Klinische situatie: Interventie: Niet geïndiceerd:
Operatie of invasieve procedure in patiënten met trombocyten >50×109/l Infusie fibrinogeen indien <1.2g/l
Vitamine K 10 mg 1 dd po.
Tranexaminezuur *.
Protrombinecomplex-concentraat (Cofact®)
trombocytentransfusie
Omniplasma
.
Operatie of invasieve procedure in patiënten met trombocyten <50×109/l

Trombocytentransfusie zoals hierboven beschreven
Infusie fibrinogeen indien <1.2g/l.
Vitamine K 10 mg 1 dd po.
Tranexaminezuur *.

Protrombinecomplex-concentraat (Cofact®)
Omniplasma
.
Patiënten met actieve bloeding Trombocytentransfusie indien trombocyten <50×109/l zoals hierboven beschreven.
Infusie fibrinogeen indien <1.2g/l. 
Lokale maatregelen
Overweeg protrombinecomplex-concentraat (Cofact®).
Vitamine K
10 mg 1 dd po.
Tranexaminezuur *.
 
*: Tranexaminezuur: 4dd 1 gram bij slijmvliesgerelateerde ingrepen
Verkort overzicht van interventies bij ingrepen/bloedingen bij alle andere situaties
Klinische situatie: Interventie: Niet geïndiceerd:
Laag risico ingreep Geen stollingscorrectie, of
Vitamine K 10 mg 1 dd po op de dag voor de ingreep.
Tranexaminezuur *.
Protrombinecomplex-concentraat (Cofact®)
trombocytentransfusie
Omniplasma
Ingreep met klinisch niet-significant bloedingsrisico Geen stollingscorrectie, of
Vitamine K 10 mg 1 dd po op de dag voor de ingreep.
Protrombinecomplex-concentraat (Cofact®)
trombocytentransfusie
Omniplasma
*: Tranexaminezuur: 4dd 1 gram bij slijmvliesgerelateerde ingrepen

Literatuur

  1. Lisman T, Porte RJ. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood. 2010;116(6):878-885.
  2. Intagliata NM, Argo CK, Stine JG, et al. Concepts and Controversies in Haemostasis and Thrombosis Associated with Liver Disease: Proceedings of the 7th International Coagulation in Liver Disease Conference. Thromb Haemost. 2018;118(8):1491-1506.
  3. Firpi RJ, Soldevila-Pico C, Abdelmalek MF, Morelli G, Judah J, Nelson DR. Short recovery time after percutaneous liver biopsy: should we change our current practices? Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(9):926-929.
  4. Pawa S, Ehrinpreis M, Mutchnick M, Janisse J, Dhar R, Siddiqui FA. Percutaneous liver biopsy is safe in chronic hepatitis C patients with end-stage renal disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(11):1316-1320.
  5. Potze W, Porte RJ, Lisman T. Management of coagulation abnormalities in liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(1):103-114.
  6. Lesmana CR, Cahyadinata L, Pakasi LS, Lesmana LA. Efficacy of Prothrombin Complex Concentrate Treatment in Patients with Liver Coagulopathy Who Underwent Various Invasive Hepatobiliary and Gastrointestinal Procedures. Case Rep Gastroenterol. 2016;10(2):315-322.
  7. Under the auspices of the Italian Association for the Study of Liver D, the Italian Society of Internal M. Hemostatic balance in patients with liver cirrhosis: Report of a consensus conference. Dig Liver Dis. 2016;48(5):455-467.
  8. Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM, Caldwell SH. Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):274-281.
  9. Arshad F, Stoof SC, Leebeek FW, et al. Infusion of DDAVP does not improve primary hemostasis in patients with cirrhosis. Liver Int. 2015;35(7):1809-1815.