Diagnose

Hemolyse met een negatieve Directe Anti-globuline Test (DAT)

Corpusculaire defecten (mogelijke oorzaken, lijst is niet uitputtend)

Hereditair

• Hereditaire sferocytose, elliptocytose
• Enzymdeficiënties: G6PD deficiëntie, pyruvaat-kinase deficiëntie
• Hemoglobinopathieën: sikkelcelanemie, thalassemieen
• Porfyrie

Verworven

• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)

Niet-corpusculaire oorzaken

• Micro angiopathische hemolytische anemie:
  • trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
  • hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
  • sepsis (meningococcen)
  • pre-éclampsie, HELLP syndroom
  • diffuse intravasale stollin;
  • maligne hypertensie
• Mars hemoglobinurie
• Mechanische hemolyse t.g.v. klepafwijkingen e.d.
• Intoxicaties/medicatie (bv. sulfonamiden, clodiprogel)
• Infecties

Hemolyse met een positieve Directe Anti-globuline Test (DAT)

Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) o.b.v. koude en/of warme auto-antistoffen

• Idiopatisch
• Secundair geassocieerd met:
  • lymfoproliferatieve aandoeningen
  • anti fosfolipiden syndroom (b.v. SLE)
  • medicamenteus (α-methyl Dopa, antibiotica e.d.)
  • infecties (b.v. mycoplasma, EBV, CMV, HIV, B19 parvovirus, malaria)

Allo-immuun hemolytische anemie

• Pasgeborenen
• Na allograft transplantatie (kan zowel na stamceltransplantatie als orgaan transplantatie optreden)
• Na erytrocyten transfusie

Onderzoek

Algemeen hemolyseonderzoek

• Volledig bloedbeeld, reticulocyten en beoordeling rode bloedbeeld in uitstrijk (fragmentocyten)
• Vrij plasma Hb
• Bilirubine, LD (evt. + fracties)
• Haptoglobine
• DAT; indien positief, uitsplitsen minimaal anti-IgG en anti C3d (bij ernstige hemolyse ook ant-IgA en anti IgM)
• Koude agglutininen (indien klinische verdenking en/of indien DAT positief met complement)
• Vrij Hb in urine
• DIC screening

Aanvullend onderzoek bij corpusculaire afwijkingen

Op indicatie:

• Osmotische resistentie, plasma Hb
• Erytrocyten-enzymen (G6PD, PK)
• Hb-pathie onderzoek, methemoglobine/sulfhemoglobine, Heinz bodies
• Moleculair diagnostisch onderzoek LUMC Leiden
• Porfyrines
• PNH onderzoek (fosfatidyl-inositol (PI)-verankerde membraaneiwitten in bloed)
• Stollings status (DIC)
• Virusserologie

Aanvullend onderzoek bij AIHA

• Koude agglutininen (indien positief agglutinatie titer; Bij een titer ≥64 indicatief voor koude agglutinine ziekte (CAD), bifasische hemolysinen
• IgA/M/G, serum immuno-electroferese + immunofixatie
• Complementprofiel

Op indicatie:

• Verricht onderzoek naar de eventuele oorzaak van AIHA (infecties/auto-immuun aandoening/lymfoproliferatieve aandoeningen afhankelijk van klinische gegevens)
• Reumaserologie, ANF, evt. anti-dubbelstrengs DNA
• Serologie bacteriële en virale infecties (mycoplasma)
• BM onderzoek naar onderliggende lymfoproliferatieve aandoening

Behandeling

NB: Bij hemolyse altijd foliumzuur suppletie (5 mg/dag).

Hemolyse op basis van niet-immunologische oorzaak

• Indien mogelijk: onderliggend lijden behandelen.
• Overweeg bij chronische, niet gecompenseerde hemolyse en splenomegalie a.g.v. corpusculaire oorzaken: splenectomie.

Hemolyse op basis van immunologische oorzaak

Bij AIHA met warmte auto-antistoffen

• 1^ste lijn:
  • Prednison 1 mg/kg/dag p.o., 3 weken. Bij bereiken van een goed gecompenseerde hemolyse, prednison langzaam uitsluipen. Bij acute AIHA starten met methylprednisolon 1 gram gedurende 2 dagen.
• 2^de lijn en verder:
  • Rituximab (evt toevoegen aan prednison bij ernstige hemolyse indien na 1 week geen respons)
  • Splenectomie bij non-responders of recidief onder prednison.
  • Immunosuppressiva b.v. azathioprine 2-2.5 mg/kg/dag bij contra-indicatie splenectomie en/of prednison of ernstig anti-fosfolipiden syndroom. Overige opties: cyclosporine, mycophenolaat. Eventueel bortezomib.
• Overweeg evt gammaglobulines (kortdurend effect!).

Algemeen: In geval van inadequate reticulocyten response: epoëtine starten

Bij AIHA met koude auto-antistoffen

• Patiënt warm houden.

Behandelen onderliggende (lymfoproliferatieve) aandoening, b.v. M. Waldenström (koude agglutinine syndroom, CAS)

Indien koude agglutinine ziekte (CAD)

• 1^ste lijnstherapie:
  • Behandeling met rituximab.
• 2^de lijn en verder:
  • Indien eerder goed effect van rituximab (minimaal 1 jaar): herhalen
  • Indien B-cel kloon aantoonbaar: R-Bendamustine (4 cycli)
  • Complement remmers (bijvoorbeeld in kader ODAP programma: Sutimlimab) indien behandeldoel is effect op transfusie behoefte. Complement remmers hebben geen effect op Cold Induced Peripheral Symptoms (CIPS)
• Bij exacerbatie eventueel plasmaferese (in verwarmde ruimte met verwarmde wisselvloeistoffen). 

Transfusiebeleid bij AIHA

Bij voorkeur bloedtransfusie vermijden, aangezien donorerytrocyten eveneens een verkorte overleving hebben bij warme AIHA en zelfs korter bij koude AIHA (cave allo antistoffen).

Een absolute transfusie-indicatie ontstaat bij een grens van Hb=3.5 mmol/l of eerder bij klachten, of bij een doorgaande bloeding.

Bij transfusie: gezien verkorte levensduur ery’s en kans op alloantistof vorming bij voorkeur kleine hoeveelheden ery’s transfunderen. Voorts ruim hydreren, eventueel alkaliniseren.

Transfusie advies: Parvo B19 gesteste bloedproducten (indien B19 serologie negatief is), Tevens volledig Rhesus en K compatibele erytrocyten concentraten transfunderen.

Indien transfusie bij actieve koude AIHA: indicatie gebruik bloedverwarmer