Trombocytentransfusie

Publicatiedatum:
29 augustus 2012

Bij patiënten met trombopenie door gestoorde aanmaak in het beenmerg en op indicatie bij een verhoogd verbruik.

Algemeen

In Nederland wordt standaard met gefiltreerde bloedproducten getransfundeerd. Bij patiënten die chronisch met trombocyten behandeld worden, kan hierdoor bij de meeste patiënten voorkoming van de vorming van HLA-antistoffen bewerkstelligd worden.
Echter, met name bij vrouwen met een zwangerschapsanamnese kunnen HLA of HPA antistoffen leiden tot geringe/afwezige opbrengsten zogenaamde refractairiteit.

Trombocytenrefractairiteit

Controleer altijd de opbrengst van trombocytentransfusie (10 minuten tot) één uur of (16-)24 uur na toediening. Bij een onvoldoende 24-uurs nawaarde in ieder geval bij de volgende transfusie een 1-uurs nawaarde controleren. Indien er twee maal aansluitend één uur na toediening van trombocyten geen noemenswaardige stijging (< 20% van de verwachte stijging, d.w.z. bij volwassenen < 15 x 109/L bij 5 donoreenheden trombocyten) van het aantal trombocyten is opgetreden en wanneer andere oorzaken, zoals infecties (m.n. sepsis), ABO-incompatibiliteit, diffuse intravasale stolling en splenomegalie hiervoor niet verantwoordelijk zijn, is een specifiek immunologische oorzaak aannemelijk (d.w.z. antistoffen tegen HLA-antigenen dan wel plaatjesspecifieke antigenen, HPA). De exacte opbrengst kan berekend worden volgens de formule van het Corrected Count Increment (CCI):

post – pretransfusie trombocytengetal (109/L) x lich. opp. (m2)
CCI = ____________________________________________________________________________
aantal toegediende trombocyten (1011)

Een CCI < 7.5 1 uur na transfusie of een CCI <2.5 24 uur na transfusie kan duiden op refractairiteit. Bij een immunologische oorzaak is er meestal een CCI <7,5 na 1 uur. Een goed increment na 1 uur en onvoldoende increment na 16-24 uur wordt vaker gezien bij niet-immunologische oorzaken van refractairiteit.

Het transfusiebeleid

Dit kan worden onderscheiden naar een aantal situaties:

a. Profylactisch beleid

Indicatie voor trombocytentransfusie: indien trombocyten <10 x 109/L.

Dit beleid is van toepassing bij patiënten met een naar verwachting voorbijgaande trombocytopenie veroorzaakt door verminderde aanmaak in beenmerg, zoals bij:

  • leukemie
  • infiltratie tumorcellen
  • geneesmiddelentoxiciteit
  • chemotherapie

waarbij een spontaan herstel wordt verwacht of een actief therapeutisch beleid wordt gevoerd, zodat een herstel binnen enkele weken te verwachten is.

b. Beleid bij invasieve ingreep

  • Geen bijzondere maatregelen zijn noodzakelijk bij: sternum/cristapunctie of biopsie, huidstans, diagnostische pleurapunctie (dunne naald) en diagnostische ascitespuntie (dunne naald). Volstaan kan worden met lokale tamponade.
  • Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven de 40 x 109/L:
    • vóór de toediening van antithymocyten globuline (ATG)
    • tijdens heparine therapie.
    • tijdens scopieën (gastro-, colono- en rectoscopie met of zonder biopsie)
    • tijdens bronchoscopie zonder biopsie met of zonder broncho-alvealaire lavage (BAL)
    • bij ontlastende puncties (ascites-, pleura-) en lumbaalpunctie
    • bij verwijderen centraal veneuze katheter
    • bij beademing.
  • Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven de 60 x 109/L bij:
    • biopsieën (lever-, nier, longbiopsie en biopsie tijdens bronchoscopie)
    • kiesextractie
    • algemene chirurgie
    • inbrengen van een centraal veneuze katheter (Hickman-, subclaviacatheter e.d.)
    • spoelen sinus in KNO-gebied.
  • Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven de 100 x 109/L bij:
    • neurochirurgie
    • cardiopulmonale chirurgie
    • oogchirurgie

NB: De richtlijn hanteert andere grenswaarden welke (eveneens) niet evidence-based gebaseerd zijn. De Erasmus MC-brede Bloedtransfusie commissie heeft daarom vastgehouden aan het reeds meer dan 10 jaar gevoerde, bovenstaande beleid.

c. Beleid bij refractaire patiënten

Indien aan genoemde definitie van vermoedelijke immunologische refractairiteit wordt voldaan kan contact opgenomen worden met de consultzoemer van de bloedtransfusiedienst. Uitgezocht zal moeten worden welke (immunologische) oorzaak aan het probleem ten grondslag ligt. Als er, zoals meestal het geval is, sprake is van HLA-antistoffen of van HPA-antistoffen kan er uit het HLA-getypeerde of HPA-getypeerde bestand van Sanquin Bloedvoorziening of uit andere bestanden een passende donor worden geselecteerd. Deze donor kan vervolgens opgeroepen worden om een zogenaamde trombaferese te ondergaan. Het zal duidelijk zijn dat genoemde procedure aanzienlijk meer tijd zal nemen dan de gebruikelijke bestellingen van trombocyten. Na een HLA gematched transfusie is een 1-uurs nawaarde absoluut vereist omdat hierdoor wordt bepaald of de betreffende donor gebruikt kan worden voor vervolgtransfusies.

d. Therapeutisch beleid

Een indicatie voor trombocytentransfusie bestaat bij tekenen van manifeste bloeding veroorzaakt door trombopenie of trombopathie.

e. Beleid bij patiënten die de laatste 5 dagen aspirinepreparaten gebruikten

Zie hoofdstuk Hemostase Verworven trombocytopathie.

f. Beleid bij autoimmuun trombopenie (AITP)

Bij AITP heeft het geven van profylactische trombocytentransfusies als regel geen zin omdat de overleving nihil zal zijn. Alleen bij ernstige bloedingen of bij ingrepen (bv. bevalling) zijn trombocytentransfusies geïndiceerd om snelle hemostase te realiseren. Trombocyten kunnen het beste na IVIG gegeven worden. Bij (therapeutische) splenectomie wordt indien nodig, een trombocytentransfusie na het afklemmen van de miltvaten gegeven.