Algemeen
Beoogde doelstellingen van trombocytentransfusies kunnen zijn: preventie van spontane bloedingen, preventie van bloedingen bij ingrepen of behandeling van manifeste (ernstige) bloedingen (WHO graad ≥2). In tabel 1 staat de WHO gradering voor bloedingen weergegeven. De mogelijke oorzaken van trombocytopenie zijn weergegeven in tabel 2.
| WHO graad | Beschrijving |
| 0 | Geen bloedingen |
| 1 | Huidbloedingen, petechiën, kleine bloedingen die snel stoppen |
| 2 | Slijmvliesbloedingen, langer doorbloeden van wondjes, microscopische of milde hematuries |
| 3 | Grote bloedingen die chirurgisch of medicamenteus ingrijpen vereisen, macroscopische hematurie, maar niet leiden tot de dood |
| 4 | Levensgevaarlijke bloedingen en intracraniële bloedingen, bloedingen die direct overlijden tot gevolg hebben |
| Pathofysiologoe | Classificatie | Oorzaak |
| Aanmaakstoornis |
Congenitaal Verworven |
Beenmergstoornissen Gestoorde trombopiëse Aplastische anemie, hematologische maligniteit, metastasering secundair |
| Verbruik / verlies | Trombotische Microangiopathie/Trombose DIS |
TTP, HUS, HELLP, VOD, aGVHD, CAPS, HIT(T) Sepsis (lowgrade), shock, asfyxie, hypoxie, hemolyse, vruchtwaterembolie, (lijn)trombose, massale bloeding |
| Afbraak | Immunologisch | Auto-immuun door ITP of SLE Medicament-gemedieerd Allo-immuun (PTP passief) FNAIT |
| Pooling | Splenomegalie | Portale hypertensie Maligne infiltratie Extramedullaire hematopoiese |
| Hemodilutie | Massale bloedsubstitutie | Massaal bloedverlies na trauma of chirurgie |
| Hemodilutie+/-pathie | Extracorporele circulatie | ECMO, LVAD, cardiochirurgie |
| aGVHD, acute Graft Versus Host Disease; CAPS, Catastrofaal Anti-Fosfolipiden Syndroom; ECMO, Extra-corporele membraanoxigenatie; FNAIT = foetale-neonatale allo-immuun trombopenie; HELLP, Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelets; HIT(T), Heparin Induced Thrombocytopenia (Thrombosis); HUS, hemolytisch-uremisch syndroom; LVAD = left-ventricula assistent device; PTP, Post-transfusie trombocytopenie; TTP, trombotische trombocytopenische purpura; VOD, Veno-occlusive Disease. |
||
Indicaties en (relatieve) contra-indicaties voor het geven van een trombocytentransfusie zijn weergegeven in tabel 3
| Pathofysiologie | Preventie spontane bloedingen | Preventie bij ingrepen | Bloeding WHO graad ≥ 2 |
| Aanmaakstoornis | Ja | Ja | Ja |
| Verbruik | Nee | Eventueel | Ja |
| Afbraak | Nee | Eventueel | Ja |
| Pooling | Overwegen | Ja | Ja |
| Hemodilutie | Overwegen | Ja | Ja |
Profylactisch transfusiebeleid
Dit beleid is van toepassing bij patiënten met een naar verwachting voorbijgaande trombocytopenie veroorzaakt door verminderde aanmaak in beenmerg (zoals bij leukemie, infiltratie tumorcellen, geneesmiddelentoxiciteit, chemotherapie), waarbij een spontaan herstel wordt verwacht of een actief therapeutisch beleid wordt gevoerd, zodat een herstel binnen enkele weken te verwachten is.
Geef patiënten met een indicatie voor een profylactische trombocytentransfusie 1 standaarddosis trombocytenconcentraat indien het trombocytenaantal < 10*109/L is, gevolgd door een opbrengstmeting (na 1 uur en/of zo mogelijk ook na 24 uur).
Profylactisch transfusiebeleid bij patiënten met antistolling
Overweeg bij patiënten met een tijdelijke chemotherapie- of ziekte geïnduceerde trombocytopenie lager dan 30*109/L die therapeutische antistolling of TAR’s gebruiken, het onderstaande stappenplan te volgen. Doorloop dit stappenplan dagelijks.
1) Overweeg de anticoagulantia en/of trombocytenaggregatieremmer tijdelijk te staken
- 1A: De overweging geldt voor de duur van de trombopenie lager dan 30*109/L en impliceert dat voortzetten van het beleid regelmatig, bijvoorbeeld dagelijks, geëvalueerd moet worden aan de hand van dit schema/stroomdiagram.
- 1B: Wanneer tijdelijk staken niet als een optie gezien wordt, gelden aanbevelingen 2 en 3.
2) Beleid bij TAR’s die niet tijdelijk gestaakt kunnen worden:
- 2A: Reduceer dubbele TAR’s (DAPT) naar mono TAR waarbij het de voorkeur heeft om met de minst potente TAR (acetylsalicylzuur) door te gaan.
- 2B: Indien het trombocytengetal lager dan 20*109/L is: geef profylactische trombocyten transfusie∗†
- 2C: Indien na profylactische trombocyten-transfusie bij herhaling geen opbrengst boven een waarde van 20*109/L: zoek de oorzaak uit en stop de TAR alsnog.
3) Beleid bij therapeutische antistolling die niet tijdelijk gestaakt kan worden
- 3A: Switch VKA (en DOAC) naar therapeutisch heparine in verband met intra-individuele variabiliteit (evidence onbekend voor DOAC’s; zeer groot voor VKA).
- 3B: Indien het trombocytenaantal lager dan 30*109/L: geef profylactische trombocyten transfusie∗†
- 3C: Indien een trombocyten-transfusie niet uitkomt boven een waarde van 30*109/L halveer dan de dosering van antistolling en streef naar een trombocytenaantal van meer dan 20*109/L∗
- 3D: Indien een trombocyten-transfusie niet boven een waarde van 20*109/L trombocyten komt, staak dan de antistolling en ga over op een profylactische dosering heparine.
∗ Bepaal eenmaal per dag het trombocyten aantal en bepaal na elke transfusie de opbrengst en geef indien er geen opbrengst is maximaal 2 standaarddosis trombocytenconcentraat per dag.
†: Geef de TAR ná de profylactische trombocytentransfusie.
Dit beleid geldt voor volwassenen en kinderen vanaf 3 maanden. Voor kinderen jonger dan 3 maanden geldt een eigen advies voor zowel profylactische als therapeutische trombocyten transfusies. Zie daarvoor de richtlijnen database van de FMS
Profylactisch transfusiebeleid bij ingrepen
Indien pre-interventie een trombocytentransfusie geïndiceerd is (zie tabel 4), dient gestart te worden met 1 standaarddosis trombocytenconcentraat gevolgd door een opbrengst en herhaal dit indien nodig maximaal 1 keer.
| Streef trombocytenwaarde >100*109/L | Neurochirurgie Oogheelkundige ingrepen (behalve cataract) |
| Streef trombocytenwaarde >50*109/L |
Arthrocentese |
| Streef trombocytenwaarde >20*109/L |
EMG |
| Geen transfusie |
Ascites/pleurapunctie (dunne naald) |
Transfusiebeleid bij trombocytopenie en bloeding WHO graad 2-4
Voor het couperen van de antistolling wordt verwezen naar hemostase en trombose-antistolling in het vademecum.
Geef maximaal 2 standaarddosis trombocyten-concentraat per transfusie.
Het geven van meer dan 2 trombocyten-concentraten per transfusie heeft zelden een additioneel therapeutisch effect. Daarnaast, met uitzondering van bloedingen WHO graad 4, dient waar mogelijk een opbrengst bepaald te worden na 1 trombocyten-concentraat. Stop de bloeding door optimaliseren van de lokale hemostase en corrigeer bijkomende stollingsstoornissen. Streef bij een bloeding WHO graad 3 en 4 naar een minimale hematocriet van 0.25 L/L.
Handvat voor transfusiebeleid bij trombocytopenie en bloedingen staat weergegeven in tabel 5.
| Locatie bloeding | Bloeding WHO graad 2 | Bloeding WHO graad 3 |
| KNO | Lokale hemostase is essentieel Indien na 30 minuten onvoldoende effectief: 1 TT1 |
|
| Weke delen, gewricht of spierbloeding | 1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
|
| Gastro-intestinaal | 1 TT1 Overweeg tranexaminezuur Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
|
| Genito-urethraal | 1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
|
| Pulmonaal | 1 TT1 Overweeg tranexaminezuur Overweeg de komende 48 uur of gedurende de risicosituatie (infect) een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
|
| Lichaamsholte | 1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
|
| Bloeding rond insteekopening infuus/katheter |
Lokale hemostase. |
|
| CZS | 1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
Zie beleid bloeding WHO-graad 4 |
|
Bloeding WHO graad 41,2,3 |
||
|
– Waar mogelijk lokale hemostase (endoscopisch, radiologisch chirurgisch). |
||
|
Voetnoten: |
Trombocytenrefractairiteit
In Nederland wordt standaard met gefiltreerde bloedproducten getransfundeerd. Bij patiënten die chronisch met trombocyten behandeld worden, kan hierdoor bij de meeste patiënten de vorming van HLA-antistoffen voorkomen worden.
Echter, risicogroepen voor HLA-sensibilisatie zijn:
vrouwen met een zwangerschapsanamnese, patiënten met AML, patiënten met Glanzmann Thrombasthenie, patiënten met een zeer grote trombocytentransfusiebehoefte, patiënten die transfusies hebben gekregen in landen waar geen leukodepletie wordt toegepast, patiënten met ITP.
Controleer altijd de opbrengst van trombocytentransfusie (10 minuten tot) één uur of (16-)24 uur na toediening. Bij een onvoldoende 24-uurs nawaarde in ieder geval bij de volgende transfusie een 1-uurs nawaarde controleren. Indien er twee maal aansluitend één uur na toediening van trombocyten geen noemenswaardige stijging (< 20% van de verwachte stijging, d.w.z. bij volwassenen < 15 x 109/L bij 5 donoreenheden trombocyten) van het aantal trombocyten is opgetreden en wanneer andere oorzaken, zoals infecties (m.n. sepsis), ABO-incompatibiliteit, diffuse intravasale stolling en splenomegalie hiervoor niet verantwoordelijk zijn, is een specifiek immunologische oorzaak aannemelijk (d.w.z. antistoffen tegen HLA-antigenen dan wel plaatjesspecifieke antigenen, HPA). De exacte opbrengst kan berekend worden volgens de formule van het Corrected Count Increment (CCI):
| post – pretransfusie trombocytengetal (109/L) x lich. opp. (m2) | |
| CCI = | ____________________________________________________________________________ |
| aantal toegediende trombocyten (1011) |
Een CCI < 7,5 1 uur na transfusie of een CCI <2,5 24 uur na transfusie kan duiden op refractairiteit. Bij een immunologische oorzaak is er meestal een CCI <7,5 na 1 uur. Een goed increment na 1 uur en onvoldoende increment na 16-24 uur wordt vaker gezien bij niet-immunologische oorzaken van refractairiteit.
Beleid bij refractaire patiënten
Indien aan genoemde definitie van vermoedelijke immunologische refractairiteit wordt voldaan kan contact opgenomen worden met de consultzoemer van de bloedtransfusiedienst. Uitgezocht zal moeten worden welke (immunologische) oorzaak aan het probleem ten grondslag ligt. Als er, zoals meestal het geval is, sprake is van HLA-antistoffen of van HPA-antistoffen kan er uit het HLA-en/of HPA-getypeerde bestand van Sanquin of uit andere bestanden een passende donor worden geselecteerd. Deze donor kan vervolgens opgeroepen worden om een zogenaamde trombaferese te ondergaan. Het zal duidelijk zijn dat genoemde procedure aanzienlijk meer tijd zal nemen dan de gebruikelijke bestellingen van trombocyten. Na een HLA gematchte transfusie is een 1-uurs nawaarde absoluut vereist omdat hierdoor wordt bepaald of de betreffende donor gebruikt kan worden voor vervolgtransfusies.
Beleid bij trombocytopenie door verbruiksoorzaken of afbraakstoornissen.
Onder perifere trombopenie vallen onder andere trombotische microangiopathie (TMA), Heparin Induced Thrombocytopenia (Thrombosis) (HIT(T)), diffuse intravasale stolling (DIS) of immuun trombocytopenie.
- Bij TTP, HUS, HELLP en HIT(T) zijn profylactische trombocytentransfusies relatief gecontra-indiceerd / niet geïndiceerd. Profylactische trombocytentransfusies kunnen overwogen worden rondom ingrepen met een hoog bloedingsrisico. Bij TTP dient het voordeel van de transfusie te worden afgewogen tegen het potentiele arteriële tromboserisico/verergeren van het ziektebeeld. In het geval van WHO graad 2 of meer bloedingen bestaat er geen absolute contra-indicatie voor het geven van een trombocytentransfusie.
- Bij DIS of ITP is de effectiviteit van trombocytentransfusies nooit vastgesteld. Trombocyten transfusies kunnen het beste na IVIG gegeven worden. Bij (therapeutische) splenectomie wordt indien nodig, een trombocytentransfusie na het afklemmen van de miltvaten gegeven.
Voor de specifieke behandeling van de perifere trombopenie wordt verwezen naar de specifieke aparte hoofdstukken in het Vademecum.