Amyloidose

Publicatiedatum:
7 november 2019

Amyloïdose wordt gekenmerkt door extracellulaire neerslag van eiwitten in abnormale fibrillaire structuren (met name in nieren, hart, zenuwstelsel, gastro-intestinaal, beenmerg).

Het amyloïd-precursor eiwit kan bestaan uit monoklonale lichte ketens, meestal lambda ketens (λ) (= AL amyloïdose) of andere eiwitten (Beta2-microglobuline, amyloïd AA, C-reactief proteine etc.). De abnormale lichte ketens worden geproduceerd door een klonale B- of plasmacelpopulatie.

De volgende (combinaties van) symptomen worden in afnemende frequentie gezien bij (AL)-amyloïdose en moeten de clinicus aansporen om verder onderzoek te doen:

  • Proteïnurie, nefrotisch syndroom met of zonder nierinsufficiëntie
  • Restrictieve cardiomyopathie zich uitend in decompensatio cordis, ritme- en/of geleidingsstoornissen.
  • Neuropathie, namelijk polyneuropathie en/of autonome neuropathie (zich uitend in o.a. orthostatische hypotensie en gastro-intestinale klachten).
  • Uitingen als macroglossie, periorbitale hematomen (Raccoon eyes)
  • Onbegrepen klachten van diarree/ obstipatie en/ of gewichtsverlies
  • Onverklaarde organomegalie
  • Amyloïd artropathie, met als typische uiting shoulder pads en pseudo RA. Maar ook het carpaletunnelsyndroom past hierbij, resulterend in een entrapment neuropathie.
  • Het beeld van gegeneraliseerde myopathie of pseudohypertrofie
  • Het beeld van een arteritis temporalis (met claudicatio van de kaken) bij een normale CRP-spiegel.
  • Tot slot: een van bovenstaande symptomen en het hebben van een M-proteïne of afwijkende vrije lichte keten (VLK)-ratio.

Presentatie: cardiale amyloïdose met LVF, ritmeproblemen (38%), renale amyloïdose met proteinurie/nefrotisch syndroom (30%), betrokkenheid zenuwstelsel met polyneuropathie (15%), gastro-intestinale amyloïdose, (13%) bloedingen (factor Xa, antiplasmine tekort).

Oorzaken AL amyloïdose: 30% multipel myeloom, 70% MGUS (53% LC, hiervan 75% lambda), complicatie bij Morbus Waldenström (zeldzaam)

Onderzoek/Diagnose

Diagnose

  • De diagnose AL-amyloïdose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van een plasmaceldyscrasie en histologisch aangetoond amyloïd. Het amyloïd is getypeerd als AL-amyloïd.
  • De Congorood kleuring is de gouden standaard voor het aantonen van amyloïd. Wanneer amyloïd is gevonden, zal het met zekerheid moeten worden getypeerd (AL, AA, ATTR).
  • De meest gangbare manier om amyloïd te typeren is met immuunhistochemie.
  • Proteomics met op tandem massaspectrometrie gebaseerde technieken is een betrouwbare manier om amyloïd te typeren maar is slechts op een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.
  • In het geval van een amyloïd cardiomyopathie (gedetecteerd met MRI of ECHO cor) kan een skeletscintigrafie met 99mTc-HDP, -DPD of-PYP behulpzaam zijn bij het nader typeren van het amyloïd (ATTR: hart kleurt zwart aan op scan: black heart)
  • Genetisch onderzoek (genpanel amyloïdose) wordt gebruikt om de erfelijke typen systemische amyloïdose te onderscheiden van AL-amyloïdose en andere niet erfelijke typen amyloïdose.

Figuur 1. Algoritme diagnostiek AL Amyloidose (vanuit klacht en bloedonderzoek)

Figuur 2. Algoritme diagnostiek AL Amyloidose (vanuit klacht en biopt)

Criteria voor systemische AL amyloidose

Tabel 1. Internationale Myeloom Werkgroep (IMWG) diagnostische criteria systemische AL-amyloïdose 

Alle 4 criteria moeten aanwezig zijn:

1. Aanwezigheid van door amyloïdose veroorzaakte orgaanschade (zoals aan hart, lever, zenuwstelsel en gastro-intestinaal).

2. Aangetoond amyloïd middels Congoroodkleuring in een weefselbiopt (bijv. buikvetbiopt, beenmergbiopt of orgaanbiopt). Amyloid is aangetoond op twee verschillende plaatsen in het lichaam of als amyloïd is aangetoond op één plaats in het lichaam in combinatie met een klassiek klinisch beeld van amyloïddepositie op een andere plaats in het lichaam.

3. Het amyloïd moet zijn getypeerd als AL-amyloïd middels immunohistochemie, massaspectometrie of immunofluorescentie elektronenmicroscopie (IEM)

4  Er moet bewijs zijn van de aanwezigheid van een plasmaceldyscrasie (serum of urine M-proteine, abnormale VLK-ratio, of een plasmacelkloon in het beenmerg)

 

Orgaanbetrokkenheid AL amyloidose:

Tabel 2. Orgaanbetrokkenheid AL-amyloïdose
Orgaan  Kliniek AL-amyloïdose Screening bij het in kaart brengen
AL-amyloïdose
Diagnostiek bij afwijkende kliniek of
afwijkend screenend onderzoek
Consensus criteria voor orgaan betrokkenheid* (8,21)
Nieren Perifeer oedeem, gewichtstoename, schuimende urine

Albumine, kreatinine, 24-uurs urine op totaal eiwit, kreatinine klaring

Nierbiopt, indien het amyloïd niet op een andere plaats aangetoond is/kon worden. SAP-scan. Proteïnurie > 0.5g/24u (exclusief Bence-Jones eiwit)
Hart Dyspnoe d’effort, perifeer oedeem, verhoogde CVD, ascites, syncope hsTnT en (NT-pro-)BNP, ECG (verlaagde voltages, ritme- en/of geleidingsstoornissen Echo cor. MRI hart (met gadolinium). Botscintigrafie (bij differentiaal diagnostische overweging ATTR-amyloïdose) Gemiddelde wanddikte >12 mm
of NT-proBNP >332 ng/l in afwezigheid van nierfalen of atriumfibrilleren
Lever Vergrote lever bij palpatie, snel vol gevoel, ascites, icterus AF, GGT, bilirubine, ALAT, ASAT, LDH Echo lever. SAP-scan.
Leverbiopt, indien amyloïd niet op een andere plaats aangetoond is/kon worden
Levergrootte >15 cm in afwezigheid van hartfalen of AF >1.5 keer ULN
Perifere zenuwstelsel Paresthesiën, neuropathische pijn, krachtsverlies. Typisch: symmetrische perifere sensorische>motorische polyneuropathie a Anamnese gericht op a EMG (axonale sensomotorische polyneuropathie) Klinisch symmetrisch sensomotore perifere neuropathie van de onderste extremiteiten
Autonome zenuwstelsel Klachten van orthostase, collaps, mictieproblemen, maagontledigingsst., intestinale pseudo-obstructie, erectiele disfunctie  b Anamnese gericht op b. Bloeddruk liggend en na 3 minuten staan Autonoom functieonderzoek (Ewing batterij), maagontledigingsonderzoek Maagontledigingsst., pseudo-obstructie, orthostatische hypotensie, erectiele disfunctie, blaasdisfunctie niet veroorzaakt door directe infiltratie van amyloïd in het orgaan
Gastro-intestinaal Diarree, obstipatie of afwisselend diarree en obstipatie, gewichtsverlies c Anamnese gericht op c Uitsluiten andere oorzaken chronische diarree/obstipatie. Gastro- en/of colonoscopie met nemen biopten indien het amyloïd niet op een andere plaats is aangetoond of bij onduidelijkheid oorzakelijke diagnose Biopt bewezen amyloïddepositie gastro-intestinaal
Weke delen

Macroglossie met problemen tongmotoriek, gewrichtsklachten, pseudohypertrofie, CTS-klachten, heesheid, huidafwijkingen (verdikking/verstrakking, nodulair, papillair), lymfadenopathie, xerostomie, kaakclaudicatio, periorbitale hematomen (uiting van vasculopathie) d

Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op d MRI-scan gewrichten of SAP-scan ter beoordeling op artropathie. Eventueel PA verkrijgen van verdacht weefsel Macroglossie, artropathie, huidveranderingen, myopathie met biopt bewezen amyloïddepositie of pseudohypertrofie van spieren, lymfadenopathie, carpaal tunnelsyndroom
Milt Pijn/ vol gevoel linker bovenbuik, infecties met gekapselde bacteriën Handdifferentiatie: Howell-Jolly bodies, target cells Echo milt. SAP-scan  
Stolling

Bloedingsproblematiek

PT, APTT Verlaagde Factor X  
Longen Dyspnoe, droge hoest X-thorax (ook als uitgangssituatie voor start behandeling) HRCT-scan: beeld van interstitiële infiltratie. Eventueel biopt. Biopt bewezen amyloïddepositie of radiologisch beeld passend bij interstitiële infiltratie

Niet-invasieve diagnostische criteria voor orgaanbetrokkenheid worden alleen gebruikt in patiënten waarbij middels een biopt de diagnose AL-amyloïdose is gesteld.

 

Prognostische factoren

Prognostische markers: dFLC, troponine T, NT-Pro-BNP

Prognose op grond van volgende (hoog) risico factoren:

  • cardiaal troponine T (cTnT) ≥ 25 ng/L
  • N-terminal propeptide van brain-type natriuretisch peptide (NT-pro-BNP) ≥ 1800 ng/L (=pg/ml) ; NT-pro-BNP ng/l = waarde in pmol/l x 8.457 
  • verschil tussen involved en uninvolved FLC ≥ 180 mg/L
Stadium Risico factoren  Mediane OS vanaf diagnose (maanden)
I Geen  94.1
II 1 40.3
III 2 14
IV 3 5.8
Stadium Risico factoren Gebruik van risicoclassificatie vanaf ASCT,
Mediane OS (maanden)
I Geen  Not reached 
II 1 96.5
III 2 58.2
IV 3 22.2

Kumar S et al. Journal of Clinical Oncology, 2012a, 30, 989–995..

 

Respons criteria

Tabel 3. Hematologische respons- en progressie criteria 
Response categorie Criteria

Complete respons

Serum en urine negatief voor M-proteïne met immunofixatie en normalisatie van de absolute VLK-spiegels en ratio.
“Very good partial response” Vermindering van dVLK naar <40 mg/l

Partiële respons

Indien betrokken VLK >50 mg/l, ≥50% reductie van dVLK en

indien serum M-proteïne >5g/l, ≥50% reductie van M-proteïne en

indien urine M-proteïne >100 mg/dag, ≥50% reductie van urine M-proteïne.

Geen respons Geen complete respons, geen partiële respons, geen progressie

Progressie

Van complete respons: opnieuw originele M-proteïne aantoonbaar of abnormale VLK-ratio, betrokken VLK moet minimaal verdubbelen

Van partiële respons: toename serum M-proteïne tot >5g/l, en/of ≥50% toename in urine M-proteïne tot >200 mg/dag en/of stijging betrokken VLK tot ≥50% en minimaal >50 mg/l.

 

Tabel 4. Orgaan respons- en progressiecriteria
Orgaan  Respons Progressie
Hart NT-proBNP respons (>30% en >300ng/l afname in patiënten met een uitgangsspiegel NT-proBNP ≥ 650 ng/l) of NYHA-klasse respons (≥ 2 klassen afname in patiënten met een uitgangspositie NYHA klasse 3 of 4 NT-proBNP progressie (>30% en >300ng/l toename)a of hsTnT progressie (≥ 33% toename) of ejectiefractie progressie (≥ 10% afname)
Nieren 50% afname (tenminste 0.5 g/dag) van proteïnurie gekwantificeerd in 24-uurs urine (voor behandeling moet de proteïnurie >0.5g/dag zijn). Kreatinine en kreatinine klaring mogen niet meer dan 25% zijn verslechterd t.o.v. de uitgangswaarde 50% toename (tenminste 1 g/dag) van proteïnurie gekwantificeerd in 24-uurs urine of 25% toename van het kreatinine of 25% afname van de kreatinine klaring t.o.v. de uitgangswaarde.
Lever 50% afname van het AF 
Radiologisch afname van de levergrootte van tenminste 2cm
50% toename in het AF
Perifeer zenuwstelsel Verbetering in de met elektromyografie vastgestelde zenuwgeleidingssnelheid Verslechtering van de met elektromyografie vastgestelde zenuwgeleidingssnelheid
Afkortingen: NT-proBNP, N-terminal prohormoon van brain natriuretisch peptide; hsTnT, high sensitivity troponine T; NYHA, New York Heart Association; AF, alkalische fosfatase.
aPatiënten met achteruitgang van de nierfunctie kunnen niet worden beoordeeld aan de hand van het NT-proBNP.

Monitoring tijdens en na behandeling

Tabel 5. Monitoring tijdens behandeling en gedurende follow-up
  Soort markers/levels Tijdens behandeling Tijdens follow-up
Onderliggende plasmaceldyscrasie of B-cel maligniteit VLK, Urine BJ, M-proteine
(alleen bij vermoeden CR:  beenmerg morfologie/immunologie)
Elke cyclus Elke 3 maanden
Aangedane organen Geen specifieke markers voor maagdarm betrokkenheid, milt, macroglossie en huidbetrokkenheid Elke 3 maanden Elke 3 maanden
Hart * ECG, NT-proBNP, hsTNT, NYHA-klasse
Echo cor
ECG, NT-proBNP, hsTNT, NYHA-klasse elke 3 maanden
Echo cor 1x per 1-2 jaar (of eerder op indicatie)
ECG., NT-proBNP, hsTNT, NYHA-klasse elke 3 maanden
Echo 1x per 1-2 jaar (of eerder op indicatie)
Nieren * Proteïnurie gekwantificeerd in 24-uurs urine
kreatinine/kreatinine-klaring/albumine
Elke 3 maanden Elke 3 maanden
Lever * AF/GGT
Echo lever
Elke 3 maanden
Echo lever 1x per 1-2 jaar (of eerder op indicatie)
Elke 3 maanden
Echo lever 1x per 1-2 jaar (of eerder op indicatie)
Stolling * APTT, PT Elke 3 maanden  Elke 3 maanden

Afkortingen: NT-proBNP, N-terminal prohormoon van brain natriuretisch peptide; hsTnT, high sensitivity troponine; NYHA, New York Heart Association; AF, alkalische fosfatase.
a Patiënten met achteruitgang van de nierfunctie kunnen niet worden beoordeeld aan de hand van het NT-proBNP.
* Mits aangedaan of op indicatie. Nota bene: veel van deze bepalingen worden vaak gedurende behandeling gedaan, ook voor monitoring toxiciteit. Hier zijn die bepalingen weergegeven

Behandeling

Algemeen

  • Afhankelijk van prognostisch profiel van patiënt 
  • Gericht op elimineren van de ziekte verantwoordelijk voor productie van amyloïd fibrillen 
  • Multidisciplinaire aanpak (cardiologie, neurologie, nefrologie)! 
  • Includeren in klinische studies 
  • NB: Zelfs met effectieve therapie, kunnen de onderliggende klinische syndromen blijven bestaan 
  • LET OP: toevoeging van doxycyline aan de chemotherapie kan een gunstig effect hebben op verlaging van vroege mortaliteit bij cardiale AL amyloidose, er worden betere responsen gezien en verbetering van overleving. Het idee hierachter is dat doxycycline interfereert met amyloidfibril formatie en lichte keten toxiciteit tegengaat (gezien in muizenmodellen en in vitrostudies) (Wechalekar et al, Blood Cancer Journal, 2017).
    • Dosering: doxycycline 2 dd 100 mg (na de maaltijd), i.p. als mogelijk tot einde therapie (in studie mediane duur doxycycline inname was 6 mnd)
    • Bijwerkingen: vaak (1-10%): foto sensitieve rash, misselijkheid, hypertensie, candidiasis, vaginitis, sinusitis, nasofaryngitis, zwarte tong, stomatitis, droge mond, (irreversibele) tandverkleuring, dysfagie, misselijkheid, enterocolitis (incl. stafylokokken-enteritis)

Therapie bij patiënten ≤ 65 jaar

  • Patiënten worden bij voorkeur geïncludeerd in studies; momenteel loopt er in het ErasmusMC geen studie
  • Buiten studieverband en geschikt voor intensieve therapie met hoge dosis Melfalan + autologe stamceltransplantatie (ASCT):
    • (alleen indien geen of minimale baseline PNP)
      • Inductie met 3-4 kuren bortezomib 1,3 mg/m2 1x per week (en laagdrempelig 1.0 mg/m2), plus dexamethason 20 mg, en, bij voorkeur mits haalbaar, in combinatie met cyclofosfamide
      • Cave bij t(11;14) minder goede response op bortezomib based therapie, overweeg IMiD
    • 1e alternatief: 3-4 kuren lenalidomide 25 mg (laagdrempelig starten met 15 mg i.v.m. hogere kans op toxiciteit bij AL amyloidose)/ dexamethason 40 mg (bijv bij presentatie met neuropathie, cave nierfunctieverlies, dan dosis aanpassing)
    • Stamcelmobilisatie met cyclofosfamide 2000 mg/m2 i.v. dag 1
    • Hoge dosis Melfalan (1 x 200 mg/m2) + ASCT (NB bij GFR < 40 ml/min melfalan 140 mg/m2 op dag 1, voor hydratieschema wordt verwezen naar lokale protocollen)
    • Liever géén HDM/ASCT als een van de volgende factoren aanwezig is:
      • hs troponine T > 60 ng/l, NT-proBNP > 5000 pg/ml (591 pmol/l), NYHA 3 of meer, andere factoren zoals ernstige autonome dysfunctie of lage systolische bloeddruk kunnen ook meewegen in de beslissing, bij twijfel overleg met amyloidose specialist. (Gertz et al, 2013).
VCD (frequentie 1x per 5 weken; totaal 4 kuren) 
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. Dag 1, 8, 15, 22
Cyclofosfamide 500 mg/m * # i.v. Dag 1, 8
Dexamethason 20 mg p.o. Dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
* bij GFR 15-30 ml/minuut eerste cyclus 400 mg/m2; indien tijdens deze cyclus neutrofielen >1×109/l volgende cyclus 500 mg/m2
#Alternatief bij te verwachten toxiciteit is cyclofosfamide 50-100 mg per dag
Bortezomib/Dexamethason (frequentie 1x per 5 weken) (1e alternatief)
Bortezomib 1,3 mg/m2 i.v. Dag 1, 8, 15, 22
Dexamethason 20 mg p.o Dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
Lenalidomide/Dexamethason (frequentie 1x per 4 weken) (alternatief bij PNP, t(11;14))
Lenalidomide 25 (of 15) mg/dag p.o. Dag 1-21
Dexamethason 20 mg p.o. Dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23

Indien geen transplantatie kandidaat (> 65 jaar/ cardiaal falen)

  • Patiënten worden bij voorkeur geïncludeerd in studies; momenteel loopt er in het Erasmus MC geen studie
  • Buiten studieverband:
    • voorkeur voor VCD bij nierbetrokkenheid en 1q21, 
    • bij polyneuropathie en t(11;14) voorkeur voor alternatief (MelDex of IMiD) 
  • Doseringen van alle middelen aanpassen aan leeftijd en aan orgaanschade
VCD (frequentie 1x per 5 weken; 6-9 kuren) 
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. Dag 1, 8, 15, 22
Cyclofosfamide 500 mg/m2 * # i.v. Dag 1, 8
Dexamethason 20 mg p.o. Dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23 

bij GFR 15-30 ml/minuut eerste cyclus 400 mg/m2; indien tijdens deze cyclus neutrofielen >1×109/l volgende cyclus  500 mg/m2
Alternatief bij te verwachten toxiciteit is cyclofosfamide 50-100 mg per dag

BMD (Bortezomib-Melfalan-Prednison) (maximaal 8 cycli)
Melfalan  0,22 mg/kg p.o. Dag 1 t/m 4
Dexamethason 40 mg p.o. Dag 1 t/m 4
Bortezomib * 1,3 mg/m2 s.c. Dag 1,4, 8,11 (cycli 1 en 2)
Dag 1, 8, 15, 22 (in de volgende cycli)
Kastritis.  Blood. 2016 dec 1;128(22). 646 ( bij veel tumorload/ cave hoge dexamethason dosering)
Lenalidomide/Dexamethason (frequentie 1x per 4 weken)
Lenalidomide 25 (of 15) mg p.o. Dag 1-21
Dexamethason 20 mg p.o. Dag 1,2, 8,9, 15,16, 22,23
Als er sprake is van PNP, t(11;14), bij fragiele patiënt (dan lage doseringen) 

2e lijns behandeling

Wanneer 2e lijns behandeling starten?

  • Tweedelijns therapie wordt gestart na onvoldoende hematologische respons op eerstelijns therapie (minder dan PR na 4 kuren).
  • 2e lijns therapie wordt ook gestart bij hematologische progressie na een initieel goede respons, al dan niet gecombineerd met toename van de orgaandysfunctie.
  • Indien er sprake is van cardiale betrokkenheid, dient 2e lijns therapie gestart te worden zodra de FLC oplopen, voordat progressie van cardiale klachten optreedt.
  • Er zijn geen gerandomiseerde fase III studies die aantonen welke therapie het meest effectief is als 2de lijn
REP (frequentie 1x per 4 weken; tot progressie van ziekte)
Lenalidomide 25 mg * p.o. Dag 1-21 
Cyclofosfamide 50 mg p.o. Dag 1-28
Prednison 20 mg # p.o. Dag 1-28

* = let op nierfunctie (tabel 3) 
#  na 8 weken therapie dosering verlagen tot 1 dd 10 mg

Pomalidomide-Dexamethason (frequentie 1x per 4 weken; tot progressie van ziekte)
Pomalidomide 4 mg p.o. Dag 1-21 
Dexamethason 40 mg * p.o. Dag 1, 8, 15, 22 
* =  aanpassen dosering bij leeftijd >75 jr of BMI<18,5 (20 mg)

Daratumumab
Daratumumab 16 mg/kg i.v. Wekelijks, na 8 weken (= 2 cycli) overgaan op twee-wekelijks gedurende 16 weken (= 4 cycli), dan 1x per 4 weken *
* = duur behandeling onduidelijk, varieert van 6 mnd tot 2 jaar in studies, afhankelijk van toxiciteit en respons

Bijwerkingen en Supportive care

Bijwerkingen

Bortezomib:

  • Polyneuropathie, autonome polyneuropathie (waaronder orthostatische hypotensie, erectiele dysfunctie, problemen met diurese en gastro-intestinale klachten)
  • NB: patiënten met cardiale amyloidose gebruiken vaak medicatie ikv cardiale dysfunctie die ook bloeddrukverlagend werkt. Advies: altijd i.o.m. cardioloog aanpassing van de medicatie doen, en laagdrempelig de bortezomib dosis en/of frequentie verlagen

Lenalidomide/pomalidomide:

  • Beenmerg suppressie, moeheid, trombose, huiduitslag, galzuur diarree, krampen en trillingen in extremiteiten

Dexamethason/prednison:

  • Hartfalen, perifeer oedeem, obstipatie

Daratumumab:

  • Behoudens infusiereactie bij eerste toediening en evt. tweede toediening weinig bijwerkingen

Dosisaanpassingsschema bortezomib bij neuropathie

Neuropathie (NCI-CTC versie 3.0) Acties
graad 1 Als 2x/week, dosisreductie met 1 level (1.3 ->1.0 mg/m2) of naar 1x/week*
Als op 1x/week, dosisreductie met 1 level (1.3 ->1.0 mg/m2)
graad 1 met pijn of graad 2 als 2x/week, dosisreductie met 1 level (1,3 ->1,0 mg/m2) of naar 1x/week
als op 1x/week, dosisreductie met 1 level of overweeg staken. Als neuropathie herstelt tot graad 1 of volledig, overweeg herstarten met gereduceerde dosis 1 x/week als ‘benefit-risk’-ratio gunstig is
graad 2 met pijn of graad 3 staak bortezomib, eventueel herstart als neuropathie herstelt tot graad I of volledig en als benefit/ risk ratio gunstig is op 0.7 mg/m2 1x/week
graad 4 staak bortezomib

Supportive care

Galzuur diarree:

  • Advies: vermindering van de intake van vet (tot 20% van de totale calorie-intake)
  • starten galzuurbindend hars, zoals colestyramine (Questran©) 2-4 maal daags 2-4 g (= 5  tot 1 sachet) >4 uur voor en na lenalidomide-inname.
  • dosering questran individualiseren op geleide van het effect; verlagen bij obstipatie en bij persisterende diarree, de dosering eventueel ophogen naar maximaal 24 g (= 6 sachets) per dag
  • Alternatief is colesevelam (Cholestagel©) tot maximaal 6 maal daags 625 mg >4 uur voor en na lenalidomide-inname, ingenomen samen met voeding (NB dit wordt niet vergoed door de verzekeraar)

Krampen/ trillingen, neuropathische klachten:

  • Magnesium 200-400 mg per dag

Neuropathische pijn:

  • Hiervoor verwijs ik naar het gedeelte over neuropatische pijn bij multipel myeloom behandeling

Anemie

  • Overweeg erythropoëtine indien anemie persisteert ondanks respons op therapie of bij persiterende nierschade en mits het Hb-gehalte bij herhaling <6.2 mmol/L is en andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten
    • epoëtine-alfa (eprex) 40.000U/week,
    • epoëtine-beta (neorecormon) 30.000U/week
    • darbepoëtine (aranesp) 150µg/week of 500 µg elke 3 weken
  • Het advies is het hemoglobinegehalte m.b.v. erythropoëtine niet hoger te laten stijgen dan 7.4 mmol/L.