IJzerstapeling

Publicatiedatum:
17 oktober 2018

Indeling

  • Primaire of erfelijke (hereditaire) hemochromatose (HH)
  • Secundaire hemochromatose ten gevolge van:
    • chronische erytrocytentransfusies
    • chronische hemolyse en ineffectieve hematopoeiese (MDS, hemoglobinopathiëen, thalassemie)
    • niet geïndiceerde ijzertherapie

Een verhoogd ferritine kan ook het gevolg zijn van ontstekingen, infecties, leveraandoeningen, maligniteiten, alcoholgebruik, metabool syndroom.

Diagnostiek

  • Anamnese: artralgieën, onverklaarbare moeheid, abusievelijke ijzerinname, artropathie (met name MCP gewrichten) leverenzymstoornissen, diabetes mellitus, alcoholgebruik, hartritmestoornissen, decompensatio cordis, premature menopauze, infertiliteit, impotentie/libidoverlies, voorkomen in familie.
  • L.O.: huidpigmentaties/blaren, lever en miltgrootte, stigmata van levercirrose, testesatrofie.
  • Laboratoriumonderzoek bij verdenking ijzerstapeling:
    • Vroege diagnose stelling is van belang om irreversibele orgaanschade te voorkomen
    • ferritine,  transferrinesaturatie (TSAT), serum Fe/TYBC
    • Als transferrineverzadiging > 45% is, in combinatie met een verhoogd ferritine dan is genetisch onderzoek geïndiceerd als geen sprake is van een transfusie historie. Homozygotie voor cys282tyr wordt bij 80-85% van HH patiënten gevonden en compound heterozygotie voor cys282tyr/his63asp bij 5% van de HH patiënten. Als op basis van een verhoogd ferritine en een verhoogde transferrinesaturatie er een verdenking op primaire hemochromatose is en geen afwijkingen gevonden zijn in het HFE gen, wordt geadviseerd een MRI T2* van de lever (aan te vragen door MRI hart aan te vinken en in opmerking MRI T2* te melden) te verrichten. Als dit aanwezig is, kunnen niet-HFE gen mutaties (HJV, HAMP, TFR2, ferroportin (SLC40A1), IRE-FTH1) aangevraagd worden via www.dnadiagnostiek.nl  UMCN. Ook dient gedacht te worden aan andere zeldzame vormen zoals het congenitaal hyperferritinemie cataract syndroom en aceruloplasminemie (verhoogd ferritine, normale ijzerverzadiging en anemie). Zie ook figuur 1.
    • Bij bewezen HH: screening 1e graad familieleden via klinische genetica
  • Onderzoek naar orgaanbetrokkenheid van ijzerstapeling (zie onderstaande tabel 1 en figuur 1). Indien er bij diagnose geen ijzerdepositie in organen wordt gevonden en de ontijzering succesvol is, is geen vervolg onderzoek geïndiceerd.
Tabel 1 Orgaanschade bij hemochromatose 
  Lever Hart Endocrien
Laboratorium Leverenzymen, CRP,   FSH, TSH, LH, testosteron, oestradiol, cortisol, prolactine, calcium, fosfaat en glucose
Functieonderzoek MRI hart T2* (inclusief lever)
Echo abdomen (bij cirrose)
Evt. leverbiopsie (als twijfel over oorzaak leverenzymstoornis en  mate van fibrose)
ECG
Echocardiografie
MRI hart T2*
Bot densitometrie (1x/5 jaar)

Tabel 1 Onderzoek naar orgaanschade bij start ontijzering en indien afwijkend jaarlijks herhalen.

Figuur 1 Diagnostiek bij verdenking primaire hemochromatose (CBO-richtlijn)

Behandeling

Beperken ijzerintake (dieet) en zo mogelijk transfusies.

  • Flebotomie (minder bijwerkingen en meest effectief): bij primaire hemochromatose en secundaire vormen zonder anemie 1x per week 500 ml (= ± 200 mg Fe) tot Fe-verzadiging < 45% en ferritine onder de ondergrens.
    Hierna onderhoudsbehandeling: 500 ml 1x per 2-3 maanden afhankelijk van de ijzerparameters. Zie ook figuur 2. Het is geen uitzondering dat normalisatie van het ferritine pas na jaren optreedt afhankelijk van de ijzerload
  • Medicamenteuze behandeling indien flebotomie niet haalbaar is;
    • eerste keus; indien geen ernstige nierinsufficiëntie: deferasirox (Exjade®) start 20 mg/kg, wekelijks controle kreatinine en urine eiwit, na 2 weken ophogen en na 4 weken ophogen tot 30-40 mg/kg afhankelijk van ijzerload. Bijwerkingen: gastro-intestinaal, nierinsufficiëntie (30%, reversibel), huidafwijkingen, proteïnurie en mogelijk oog- nierproblemen zoals gemeld bij deferoxamine. Indien er geen sprake is van nierproblemen na 4 weken kan de kreatinine en urine eiwit controle iedere 3-6 maanden gedaan worden
    • tweede keus: deferoxamine (Desferal®): 25-50 mg/kg/24 uur bij voorkeur s.c via easypump, ’s nachts in 8-12 uur infuus, 5-7 dagen/week, maximum 3000 mg/dag. Via speciale thuiszorg. Bijwerkingen: lokale irritatie, neuropathie, cataract, gehoorverlies (hoge tonen).
    • derde keus: deferiprone (Ferriprox®), 3 dd 500 mg. Indien sprake is van ernstige ijzerstapeling in het hart, combineer deferiprone dan met een van de andere ijzerchelatoren. Bijwerkingen: agranulocytose/neutropenie, gastro-intestinale klachten en levertoxiciteit

Streef naar ferritine onder de ondergrens van normaal bij primaire hemochromatose en naar < 500 ug/L bij secundaire hemochromatose.
Het is aan te raden zowel voorafgaand aan de medicamenteuze ijzerchelatie als jaarlijks een consult KNO en oogarts aan te vragen voor potentiele bijwerkingen.

Cave bij buikklachten/diarree: Yersinia enterocolitica infectie, tijdelijk staken ijzerchelatie

ijzerstapeling2.png

Figuur 2 Screenen op orgaanschade en behandeling van zowel primaire als secundaire hemochromatose