Immuun Trombocytopenie (ITP)

Publicatiedatum:
25 maart 2014

Diagnose

  • Geïsoleerde trombocytopenie, d.w.z. afwezigheid van andere oorzaken voor trombocytopenie
  • Normaal of toegenomen aantal megakaryocyten in beenmergaspiraat
  • Geen splenomegalie
  • Auto-antistoffen op de trombocyten bij 2/3 van de patiënten aantoonbaar

Onderzoek

  • Anamnese (infectie, medicamenten, alcohol, drugs, reizen, bloedingsneiging)
  • Volledig bloedbeeld, reticulocyten + leucocyten differentiatie en beoordeling rode bloedbeeld (bv. fragmentocyten)
  • Beenmergcytologie indien patient> 60 jaar. Bij patiënten<60 jaar indien refractair of bij recidief trombopenie
  • Hemostase onderzoek (pseudotrombocytopenie uitsluiten, lupus anticoagulans, anti-cardiolipine antistoffen, DIC (evt. M.Willebrand type II b, evt HITT)
  • Directe anti-globulinetest, ANF
  • Serum immuno-electroforese + immunofixatie
  • TSH
  • Virusserologie (CMV, EBV, HIV, evt. hepatitis)
  • Echo buik (miltafmetingen)
  • PM: Onderzoek naar Helicobacter Pylori (ademtest of antigeentest in faeces)

Behandeling

Algemeen

  • Behandelindicatie algemeen: 1e-lijnsbehandeling indien trombocyten <30 x109/L, bij recidief <20 x109/L of eerder bij bloedingsneiging
  • Géén pijnstillers die de trombocytenfunctie beïnvloeden, zoals carbasalaatcalcium, NSAID’s, (paracetamol mag wel)
  • Obstipatie, sjouwen, tillen en sporten vermijden
  • Regulatie menstruatie, evt lynestrenol: 1 dd 5 mg
  • Overweeg behandeling met tranexaminezuur bij (slijmvies-)bloedingen: 4 dd 1 gram. Contra-indicatie: hematurie
  • Bij aangetoonde Helicobacter Pylori infectie: overweeg HP-eradicatie

Specifiek

  • Prednison:
    Prednison 1 mg/kg/dag gedurende maximaal 3 weken
    • tot het trombocytenaantal genormaliseerd is of
    • als de trombocyten niet verder doorstijgen: met 10-20 mg/week verminderen tot 30 mg/dag, daarna met 5 mg/week tot 15 mg en vervolgens verder met 2.5 mg/week.
    • Indien geen respons na 3 weken: staken volgens snel afbouwschema.

Bij dalend aantal trombocyten tijdens het uitsluipen: ophogen tot laagste effectieve dosis en daarna opnieuw in langzamer tempo verder uitsluipen.

  • Dexamethason:
    Kan overwogen worden in plaats van prednison bij bv. bloedingen (mgl. sneller effect). Dosering: 40 mg/dag gedurende 4 dagen, 1 x per 4 weken (1-4 cycli).

Recidief na 1e lijns therapie

  • Splenectomie:
    Gezien mogelijke kans op toch bereiken van (spontane) remissie bij voorkeur geen splenectomie binnen 6 maanden na stellen diagnose. Afhankelijk van de klinische situatie kan eventueel eerder tot splenectomie worden overgegaan.
    Remissiepercentage lange termijn: 70%.
    Zie Vaccinatie en antibiotisch beleid bij splenectomie.
  • Recidief na splenectomie:
    – uitsluiten bijmilt
  • Thrombopoetine receptor agonisten:
    • Indicatie: 2e-lijnstherapie na splenectomie of eerder indien splenectomie gecontraindiceerd is.
      • Romiplostim® (AMG-531): recombinant eiwit dat trombocytenproductie op dezelfde manier stimuleert als endogeen trombopoetine (TPO), maar een volledig andere structuur heeft. Het middel wordt 1x per week subcutaan toegediend (startdosering: 1 mcg/kg, maximaal 10 mcg/kg).
      • Eltrombopag: orale TPO-receptor agonist (startdosering: 1 dd 50 mg, opgeleide van trombocyten aantal eventueel aanpassen naar 1 dd 25 mg of 1 dd 70 mg.
  • Rituximab:
    • Vooralsnog niet geregistreerd voor deze indicatie: overwegen bij recidief na splenectomie, of eerder indien splenectomie gecontraindiceerd is.

Recidief na voorgenoemde therapie lijnen

  • Cyclosporine A 5 mg/kg/dag + Prednison 25 mg/kg/dag gedurende 6 weken. Bij respons eerst Prednison, daarna Cyclosporine langzaam uitsluipen. Streefwaarde Cyclosporine bloedspiegels 150-300 μg/l.
    of:
  • Danazol: starten met 400 tot 600 mg/dag, evt. ophogen naar 800 mg/dag gedurende minimaal 4 maanden. Bij (eerder optredende) respons uitsluipen naar laagst werkzame dosis.
    of:
  • Azathioprine: 2–2.5 mg/kg/dag/p.o. gedurende minimaal 4 maanden. Bij respons uitsluipen tot laagst werkzame dosis.
    of:
  • Cyclofosfamide: 50-150 mg/dag/p.o. Afhankelijk van effect dosireductie.
    of:
  • Mycophenolaat: 250-1000 mg/dag/p.o.
    of:
  • Vincristine 2 mg/week/i.v. (minimaal 3x)

Indicaties voor intraveneus immunoglobuline

  • Ernstige hemorragische diathese (eventueel combineren met trombocyten transfusie totdat immunoglobuline effect sorteert).
  • Pre-operatief bij trombocytenaantal < 30-60, afhankelijk van de aard van de ingreep.

Dosering: 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen. Stijging van de trombocyten treedt op na 2-3 dagen en houdt ± 7-10 dagen aan. Bij goede respons kan soms volstaan worden met een dosis van 1 g/kg/dag gedurende 1 i.p.v. 2 dagen.

NB: Ingreep inplannen ± 3-4 dagen na immunoglobuline.

ITP in de zwangerschap

Prednison 1 mg/kg/dag indien trombocytenaantal < 40 x 109/l.
Bij respons uitsluipen tot die dosering waarbij het aantal trombocyten > 30-40 x 109/l is.
Non-responders: overweeg intraveneus immuunglobuline (afhankelijk van ernst bloedingsneiging en gynaecologische situatie).

Chronische ITP of recidief ITP in de zwangerschap

  • In geval van <20 x 109/l of indien hoger en bloedingsneiging onafhankelijk van zwangerschapsduur: therapie instellen.
  • 1e keuze: Prednison 1 mg/kg/dag. Bij respons uitsluipen tot die dosering waarbij het aantal trombocyten > 30-40 x 109/l is.
  • Eventueel gammaglobuline (IVIG)
  • Indien nodig IVIG na opladen 1x per week 1 g/kg/i.v. geven tot na partus als onderhoudstherapie
  • Indien geen respons: overweeg splenectomie (2e trimester)
  • Streefwaarde trombocyten bij partus: >50 x 109/l.

NB: Onverwachte trombocytopenie bij een asymptomatische zwangere vrouw met een trombocytenaantal ≥100 is waarschijnlijk geen ITP en behoeft meestal geen nadere actie.
ITP in voorgeschiedenis is reden voor poliklinische controle tijdens zwangerschap.

Perinataal

  • Medische indicatie voor klinische bevalling.
  • Vaginale partus; alleen indien additionele complicerende baringsfactoren aanwezig zijn: sectio caesarea.
  • In principe wordt epidurale anaesthesie en kunstverlossing vermeden (afhankelijk van trombocyten aantal).
  • Pasgeborene controleren op trombocytopenie, onafhankelijk van maternaal trombocyten aantal en eventueel behandelen (overleg kinderarts).