Infectie profylaxe

Publicatiedatum:
11 oktober 2019

Standaard profylaxe en selectieve darm decontaminatie (SDD)

Standaard profylaxe en selectieve darm decontaminatie (SDD)
Indicaties
  • chemotherapie met een te verwachten neutropenie van 10 dagen of meer
  • alle transplantaties met conditionering met een te verwachten neutropenie van 10 dagen of meer  of als granulocyten < 0.5 op dag 3 of eerder
Voorschrift Middel Dosis Route
  ciprofloxacine 2dd 500 mg p.o.
1ste 10 dagen colistine capsules 4dd 200 mg p.o.
1ste 10 dagen colistine drank 4dd 5 ml p.o. mondspoelsel
  fluconazol 1dd 400 mg p.o.
  1. Als de patiënt niet kan slikken ciprofloxacine 2dd 400 mg i.v. en/of fluconazol 1dd 400 mg i.v. (i.o.m. hematoloog en infectioloog).
  2. Alternatieven voor fluconazol bij intolerantie
    1. amfotericine B suspensie (100 mg/ml) 4dd 5 ml p.o. mond spoelen en doorslikken
      of
    2. nystatine suspensie (100.000 E/ml) 4dd 5 ml p.o. mond spoelen en doorslikken

      NB: Wanneer SDD kweken positief blijven onder fluconazole profylaxe wordt niet overgestapt naar amfo-B drank. Amfo-B drank wordt dus alleen ingezet wanneer fluconazole PO of IV niet gegeven kan worden
      NB: Kweken worden nog wel volgens voorschrift afgenomen en ingezet. Het aanwezig blijven van candida in de SDD kweken wordt dus niet gevolgd door het aanpassen van de SDD maar blijven nuttig om bv in geval van een ernstige sepsis of bij patiënten met bv. een ernstige typhlitis met candida in de SDD kweken de antimicrobiele therapie aan te passen (bv. empirisch micafungin starten na afname van bloedkweken met meenemen van een gistflesje)

  3. Bij ciprofloxacine-resistente gram-negatieve bacteriën in inventarisatiekweken:
    1. Indien nog maar 1 van de SDD-middelen (ciprofloxacine, colistine, tobramycine, cotrimoxazol) actief is, dan wordt de SDD gestopt 
    2. Indien nog 2 andere SDD-middelen gegeven kunnen worden: stop ciprofloxacin en geef 2 nieuwe middelen 
    3. De consulent infectieziekten geeft aan wanneer de in de inventarisatiekweken gevonden microorganismen consequenties hebben voor de behandeling van neutropene koorts 
      Doseringen:

      • colistine capsules 4dd 200 mg p.o. en colistine drank (1 mg/ml) 4dd 5 ml p.o. mondspoelsel
      • cotrimoxazol 2dd 960 mg p.o.
      • tobramycine drank 3dd 80 mg p.o. (doorslikken).

Duur van de profylaxe/SDD

Start: start 1-5 dagen vóór chemotherapie of conditionering bij SCT.
Stop: bij chemotherapie, autologe en allogene SCT: indien er geen mucositis is en ontslag mogelijk is, stop als de granulocyten gedurende minstens twee opeenvolgende dagen ≥ 0.2 x 109/l zijn. Anders doorgaan tot granulocyten twee opeenvolgende dagen ≥ 0.5 x109/l zijn.

Kweken selectieve profylaxe

  • Er worden geen inventarisatiekweken afgenomen vóór start selectieve profylaxe.
  • Na start selectieve profylaxe worden 2 x per week inventarisatiekweken afgenomen.
    Een set 3 dagen en een set 7 dagen na start van de selectieve profylaxe. Dit betreft een:

    • neuswat (staphylococcus Aureus dragerschap?)
    • mondspoelsel
    • anuswat
    • vaginakweek (vrouwen).
  • Nadat de kweken negatief geworden zijn (bacterieel en gisten), worden 1 x per week op maandag de volgende kweken gedaan:
    • mondspoelsel
    • anuswat
    • bij vrouwen tevens vaginakweek.
  • Een urinekweek is alleen geïndiceerd bij een urinekatheter.
  • Bij resistente gram negatieve micro-organismen waarvoor geen effectieve SDD gegeven kan worden, alleen inventarisatiekweken op gisten insturen.

Aspergillus profylaxe

Profylaxe bij AML en ALL

Er wordt geen standaard aspergillus profylaxe gegeven bij patiënten met AML en ALL.

Profylaxe na allogene stamceltransplantatie

Wanneer gestart wordt met systemische therapie met prednison ter behandeling van acute of chronische GVHD in een dosering van 1mg/kg/dag of meer dient gelijktijdig gestart met antischimmel profylaxe in de vorm van voriconazol of posaconazol. Voriconazol : Dag 1, start met dosering van 4mg/kg en 12u later nogmaals 4mg/kg. Daarna 3mg/kg 2 keer per dag als onderhoudsdosering (doseringen afronden per 50mg dus typisch 2x300mg op dag 1 en daarna 2x200mg per dag) waarbij dosering vervolgens op geleide van dalspiegel wordt aangepast. Dalspiegel kan vanaf dag 4 gemeten worden met een streefspiegel van ≥1.0 mg/L. Indien de spiegel ≥1.0 mg/L is dient spiegel daarna alleen nog op indicatie gemeten te worden. Bij intolerantie kunnen posaconazol tabletten als alternatief gegeven worden (start met 300mg, 12u later opnieuw 300mg en daarna 300mg 1 keer per dag). Daarna op geleide van spiegel die vanaf dag 5 kan worden afgenomen. Indien de spiegel ≥0.7mg/L is dient spiegel daarna alleen nog op indicatie gemeten te worden. Indien orale intake niet mogelijk is dan kan posaconazol IV gegeven worden dezelfde dosering. 

Azole profylaxe kan gestaakt worden wanneer prednison gedurende minstens 3 weken tot <20mg per dag kon worden afgebouwd

Profylaxe bij aplastisch anemie

In thuissituatie tot neutrofielen > 0.2×109/L, gedurende opname voor immuunsuppressieve therapie (IST: ATG/ciclosporine) of opname voor allogene stamceltransplantatie:
Posaconazol oraal (tablet, geen drank!) starten; opladen met 2 x 300 mg op dag 1 en daarna 1 x 300 mg per dag (3 tabletten van 100 mg). Meet dalspiegel op dag 5. Indien deze ≥ 0.7mg/L is dient spiegel daarna alleen nog op indicatie gemeten te worden. Indien orale intake niet mogelijk is dan kan posaconazol IV gegeven worden aan dezelfde dosering. 

Penicilline profylaxe

Penicilline profylaxe wordt gegeven aan patiënten waar mucositis als bijwerkingen van de behandeling verwacht wordt. Hiermee vermindert de kans op ernstige sepsis door translocatie naar de bloedbaan van mondflora (met name orale streptococcen)

Penicilline profylaxe
Indicaties
  • Methotrexaat in een dosis van 1500 mg/m2/dag of hoger
  • Cytarabine in een dosis van 500 mg/m2/dag of hoger (N.B. geldt niet bij een gift op 1 dag, zoals bij DHAP) 
  • Autologe stamceltransplantatie
  • Allogene stamceltransplantaties alleen volgens medisch voorschrift in Hix.
  • Etoposide in intensieve chemotherapie
Voorschrift Middel Dosis Route
  penicilline G *) 6dd 1.000.000 E i.v.
Duur Start **) Stop **)
  dag 5 van de kuur dag 15 van de kuur
  dag +1 na transplantatie dag 15 na transplantatie of bij repopulatie
*)  Bij overgevoeligheid voor penicilline: cefuroxim 3dd 1500 mg i.v.
**) Bij vroeg optredende of lang durende mucositis zo nodig start- en stopdatum aanpassen (evt. uitsluiten herpes mucositis) 

Profylaxe bij Multipel myeloom

zie: hoofdstuk Maligne plasmacelziekten 

INH profylaxe

INH profylaxe
Indicaties
  • chemotherapie of
  • immunosuppressie (Prednison/ATG/Cyclosporine A) en
  • niet optimaal behandelde TBC in anamnese of sterke verdenking hierop (overleg met longarts)
  Middel Dosis Route
  isoniazide (INH) 1dd 300 mg (5 mg/kg) p.o.
Duur Start Stop
  dag 1 van de eerste kuur 3 maanden na herstel immuunstatus:

  • 1 jr na allo-SCT
  • 3 maanden na repopulatie na chemo of auto-SCT

Streptokokken profylaxe bij ingrepen

Streptokokken profyaxe bij ingrepen
Indicaties
  • neutrofielen < 0.5 x109/l
    en
  • ingrepen die met streptokokken-bacteriëmie gepaard kunnen gaan (kaakchirurg, mondhygiëniste, etc.)
  Middel Dosis Route
  penicilline G *) 6dd 1.000.000 E i.v.
Duur Start Stop
  30 min. voor ingreep 24 uur na ingreep
*) Bij overgevoeligheid voor penicilline: cefuroxim 3dd 1500 mg i.v.
Alternatieve optie voor iv penicilline (bv indien poliklinisch): amoxicilline 1 x 2000 mg oraal 30-60 min voor de ingreep

Endocarditis profylaxe

Indicaties
  • afwijkende hartkleppen
  • ingrepen die met bacteriëmie gepaard kunnen gaan
Voorschrift volgens algemene richtlijnen endocarditis profylaxe

Entecavir profylaxe

Indicaties chemotherapie of immunosuppressie bij HBsAg of anti-HBc positieve patiënt
Voorschrift Medebegeleiding door hepatoloog. Entecavir 1 dd 0,5 mg. Starten voor eerste kuur, eerste kuur hoeft er niet voor te worden uitgesteld. Stoppen pas na overleg over therapeutisch plan voor hematologische en hepatologische ziekte gecombineerd
Voorzorgen ten aanzien van toxiciteit: entecavir wordt via de nier uitgescheiden, bij een creatinine klaring onder de 50 ml/min de dosis aanpassen.
De plasmaconcentraties kunnen toenemen bij gelijktijdig gebruik van entecavir en geneesmiddelen die de nierfuncties remmen of worden uitgescheiden via actieve tubulaire secretie.