Radiotherapie richtlijnen bij hematologische aandoeningen

Publicatiedatum:
20 december 2018

Onderstaande richtlijnen zijn een samenvatting van de specifieke radiotherapie protocollen en moeten alleen als zodanig gebruikt worden.

I. Dosis

De fractiedosis bedraagt in principe 2 Gy; 5 keer per week, tenzij anders is vermeld.
De aangegeven totale dosis is een richtlijn, waarbij vermeld dient te worden dat de dosis en bestralingsvelden per specifiek geval geïndividualiseerd kunnen worden.

Hodgkin lymfoom

I Klassiek type  
a. St I – II: na chemotherapie (CR-PR);
 pre-chemo plannings (PET) CT-scan op de afdeling Radiotherapie essentieel
 
  Involved-Node RT (INRT) resp. 30 – 36 Gy
  Zonder prechemoplannings CT Involved site RT (ISRT)  resp. 30 – 36 Gy
b. St III – IV: op restkliergebieden bij PR na chemotherapie
of bulky lokalisaties voor chemotherapie
30 – 36 Gy
II Nodulair paragranuloom 36 Gy

Non Hodgkin lymfoom

I Indolent NHL  
IA. Folliculair lymfoom  
a. St I – II, Berard gr 1 – 2 (curatief) 24 Gy
b. St III – IV, Berard gr 1 – 2 (palliatief) 4 Gy
IB. Marginaal zone lymfoom  
  In principe zoals folliculair NHL st I-II, gr 1-2 24 Gy
  Uitzondering: MALT lymfoom maag, st IE HP-eradicatie
  Indien HP-eradicatie faalt: IF-RT 24 Gy
II Agressief NHL    
IIA. Diffuus grootcellig B-cel NHL (DLBCL)  
a.

St I: na chemotherapie (CR-PR-SD);
 overleg radiotherapeut over noodzaak pre-chemo plannings PET-CT-scan op de afdeling Radiotherapie
Indien prechemo plannings (PET) CT: Involved node RT (INRT)
Indien geen prechemo plannings CT: Involved Site RT (ISRT) resp

30 – 36 – 40 Gy

b. St II-IV: overweeg RT op restkliergebieden bij goede PR na chemotherapie of bulky lokalisaties voor chemotherapie 30 – 36 Gy
c. Palliatie bijv. 4-8 Gy (1-2x 4 Gy); 20 Gy (5 x 4 Gy); 30 Gy (10 x 3 Gy)
IIB. Mantelcellymfoom, Folliculair lymfoom gr 3, perifeer T-cel lymfoom Conform behandeling DLBCL
IIC. DLBCL bijzondere lokalisaties  
a. Primair scleroserend mediastinaal B-cel lymfoom: na chemotherapie (CR-PR)
Involved site RT (ISRT).

30 – 36 Gy

b. Testis: na chemotherapie en intrathecale MTX
 RT contralaterale testis
30 Gy
c. Botlymfoom St IE: na chemotherapie Involved-field RT 36 Gy
d. Maaglymfoom: na chemotherapie (CR-PR) 30 Gy – 36 Gy
IID. Primair Centraal Zenuwstelsel lymfoom (PCNSL); altijd na multidisciplinair overleg in TWG hematologie  
a. Leeftijd ≤ 60 jaar: na chemotherapie schedelinhoud t/m C2

  • indien CR :
     
     
     
  • indien PR :
 

  • 20 x 1.5 Gy hersenen inclusief basale meningen (+/- orbitae)
     
  • 20 x 1.5 Gy hersenen inclusief basale meningen (± orbitae) + geïntegreerde boost oorspronkelijke lymfoomlokalisatie 20 x 0.5 Gy
  • 22 x 1.8Gy hersenen inclusief basale meningen (± orbitae)
b. Leeftijd > 60 jaar: zonder chemotherapie schedelinhoud t/m C2 39.6 Gy (22 x 1.8 Gy), indien mogelijk boost na 30.6 Gy
c. Palliatie bijv. 20 Gy (5 x 4 Gy);
30 Gy (10 x 3 Gy of 15 x 2 Gy)
III Cutane lymfomen  
IIIA. Primaire cutane B-cel lymfomen  
a  PCFCL/PCMZL  
  Solitair of gelokaliseerd 24 Gy
  Palliatie
evt bij  residu of snel recidief bijv.
4 Gy; 5 x 4 Gy
b PCLBL, leg type
Solitair na chemo (CR-PR) resp
Solitair zonder chemo
Palliatief (meerdere lesies, recidief na chemo) bijv.
 
30 Gy – 36 Gy
40 Gy
5 x 4Gy; 2 x 4Gy
IIIB. Primaire cutane T-cel lymfomen  
a. Mycosis fungoides  
  Gelokaliseerd 20 Gy (8 x 2.5 Gy)
  Gegeneraliseerd; TSE (Leiden)
(TSE = Totale huidbestraling met elektronen)
35 Gy (20 x 1.75 Gy)
  Palliatief 8 Gy (2 x 4 Gy)
b. CD30 positief, grootcellig anaplastisch T-cellymfoom  
  Solitair  20 Gy (8 x 2.5Gy)
  Indien radicale resectie bij kleine afwijking geen aanvullende bestraling geïndiceerd.  
c. Andere T-cel lymfomen, CD30 negatief  
  Solitair, zonder chemo 40 Gy
  In de praktijk bijna altijd systemische therapie  
     
IIIC. Secundaire cutane lymfomen  
a. Hooggradig 20 Gy (5 x 4 Gy)
b. Laaggradig 4 Gy

Multipel Myeloom

Multipel myeloom 20 Gy (5 x 4 Gy); 30Gy (10 x 3 Gy)
– indien matige conditie: 8-16 Gy (1-2 x 8 Gy)
Solitair plasmacytoom 40-46 Gy

Leukemie

Indien radiotherapie is geïndiceerd het bestralingsschema per specifiek geval individualiseren. Over het algemeen is lage bestralingsdosis afdoende. Enkele voorbeelden:

a. ALL, bijv. schedelinhoud t/m C2 18 – 24 Gy
  bijv. testes 20 – 24 Gy
b. TBI i.k.v. stamceltransplantatie (zie verder)  
c. Splenomegalie (bijv. CLL, CML)
(in fracties van 0.5 – 1 Gy, dagelijks of 2 – 3 x per week titreren tot hematologische tolerantie is bereikt.
Indien extramedullaire hematopoëse fractiedosis 0.1 – 0.5 Gy)
4 – 12 Gy
d. Palliatie klachtengevende lokalisaties 4 Gy – 20 Gy (5 x 4 Gy); 
30 Gy (10 x 3 Gy)

T.B.I. doseringsprotocol

De indicatie voor een myeloablatieve danwel non-myeloablatieve (reduced-intensity conditionering = RIC) stamceltransplantatie (SCT) wordt door de hematoloog gesteld:

I. Myeloablatieve SCT:  
a. Leeftijd ≤ 40 jaar  
  T.B.I. 2 x 6.0 Gy
  Longen 2 x 4.25 Gy
  Nieren 2 x 5.0 Gy

Bij longaandoeningen / verminderde longfunctie: eventueel individualiseren.

II. Niet-myeloablatieve (RIC) SCT:  
a. Sibling/MUD SCT  
  T.B.I. 1 x 2.0 Gy
b. Cord blood SCT  
  T.B.I. 2 x 2.0 Gy

II. Bestralingsvelden

Involved node (IN):

Bestraling van de aangedane klieren c.q. kliergebieden vóór chemotherapie, zonder electieve bestraling van niet aangedane lymfeklieren in dezelfde of aanliggende lymfklierregio’s. Aanwezigheid prechemo – plannings(PET)CT scan in bestralingshouding noodzakelijk.

Involved site RT (ISRT):

Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van een deel van de klieren in dezelfde lymfklierregio. Dit wordt toegepast bij afwezigheid prechemo – plannings (PET)CT-scan, waarbij de onzekerheden van het ontbreken van precieze beeldvorming worden meegenomen

Involved field (IF):

Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van klieren in dezelfde lymfklierregio. (In principe werd/wordt bij para-aortale lymfklieren ook de milt meegenomen in het IF.) Het “beperkt” IF beslaat de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief 3-4 cm electieve uitbreiding van het bestralingsgebied van klieren in dezelfde lymfklierregio.

IJsbergbestraling:

Bestraling van bulky-lokalisaties, namelijk > 5 cm vóór aanvang van de chemotherapie, of restlesies na chemotherapie.

Klassieke/verouderde bestralingsvelden:

Mantelveld bestraling:

Bestraling van alle lymfklierstations boven het diafragma, namelijk hals/supraclaviculair bdz, axillae bdz., mediastinum en hili bdz.

Subtotale lymfklierbestraling (STNI):

Bestraling van zowel alle lymfklierstations boven het diafragma als onder het diafragma (t/m de 4e lumbale wervel), alsmede de milt (=mantelveld + para-aortaal + milt).

III. Bijwerkingen van bestraling

Sterk afhankelijk van locatie bestraling, veldgrootte, fractiedosis en totale dosis!

Acute bijwerkingen

  • Vermoeidheid
  • Voorbijgaande toename van pijnklachten of neurologische klachten
  • Huidreactie / Haarverlies
  • Tr. Digestivus (o.a. stomatitis, oesophagitis, diarree, misselijkheid en braken.)
  • Tr. Respiratorius (o.a. droge hoest)
  • Tr. Urogenitalis (o.a. verhoogde mictiefrequentie, dysurie, nycturie)
  • Beenmergdepressie

Late bijwerkingen

Pneumonitis, longfibrose, pericarditis, hypothyreoïdie, signe de L’Hermitte, myelopathie, steriliteit, cataract, subcutane fibrose, verhoogd risico cardiovasculaire aandoeningen en secundaire tumoren.

N.B Na miltbestraling zijn profylactische vaccinaties, alsmede antibiotica “on demand” en het advies malariagebieden te vermijden van groot belang!

Preventie klachten radiatie oedeem

In principe zijn corticosteroiden vóór start bestraling niet standaard. Start met name in geval van spoedbestralingen bij neurologische klachten en/of obstructie.

(Relatieve) indicaties spoedbestraling:

  • epidurale myelumcompressie
  • vena cava superior syndroom
  • NHL centraal zenuwstelsel
  • meningitis lymfomatosa

Dexamethason tijdens bestraling 4-8 mg per dag; denk aan afbouwschema te starten ofwel tijdens ofwel na de bestraling. De duur van dit afbouwschema is afhankelijk van de duur van het Dexamethason-gebruik en de aanwezigheid van klachten.
Overweeg bij langdurig Dexamethason gebruik (≥ 3 mg/dag) PJP profylaxe (cotrimoxazol 480 mg 1 dd po). 

Tumorlysis syndroom (TLS) profylaxe

Bij bulky lymfoom overweeg te starten met Allopurinol dag 1-5 van de bestraling.
Dosering afhankelijk van de kreatinineklaring:

Kreatinine klaring Dosering allopurinol
≥ 50 ml/min 300 mg/dag
≥ 30-50 ml/m 200 mg/dag
< 20 ml/min 100 mg/3 dagen

Beenmergbelasting door bestraling (globaal)

Schedel  10%   Mantelveld   ± 25%
Ribben + sternum 10%   Para-aortaal   ± 15%
CWK 5%    __________ +  
TWK 15%   STNI   ± 40%
LWK 10%   Broekveld   ± 30%
Sacrum 15%   __________ +  
Bekken + proximale femora 25%   TNI   ± 70%