Deze richtlijn is een verkort overzicht van radiotherapie-richtlijnen en -protocollen.
Hodgkin lymfoom
Nadere informatie is te vinden in de HOVON-richtlijn Hodgkin lymfoom
Bij stadium I en II is een pre-chemo plannings(PET-)CT noodzakelijk om het bestralings-doelvolume zo beperkt mogelijk te houden.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende hemato-radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).
Klassiek type Hodgkin lymfoom
| Stadium I-II |
Radiotherapie is standaard-indicatie na afronden chemotherapie |
| dosis |
Afhankelijk risicofactoren GHSG en EORTC |
20-30Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
Met pre-chemo plannings(PET-)CT
Zonder pre-chemo plannings(PET-)CT |
Involved-node principe
Involved-site principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
| Stadium III-IV |
Radiotherapie alleen bij metabole incomplete response (Deauville 4-5) |
| dosis |
|
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
IJsbergprincipe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
|
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie en levensverwachting |
4-30Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (nodular paragranuloom)
| Stadium I-II |
Primaire radiotherapie |
|
| dosis |
|
30Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Involved-site principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
|
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie en levensverwachting |
4-30Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Non-Hodgkin lymfoom
Indolent non-Hodgkin lymfoom:
Folliculair non-Hodgkin lymfoom; MALT lymfoom*,**
| Stadium I-(beperkt) II |
Primaire radiotherapie |
|
| dosis |
|
24Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Involved-site principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
* Bij stadium IE en IIE MALT lymfoom van de maag wordt bestraling toegepast indien HP-eradicatie gefaald heeft
** Bij specifieke lokalisaties kan, ook vanwege mogelijke toxiciteit, ook voor 4Gy à 2Gy/fractie gekozen worden; dit betreft alle stadia
| Stadium III-IV |
Radiotherapie ter palliatie |
|
| dosis |
|
4Gy à 2Gy/fractie of 4Gy à 4Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Agressief non-Hodgkin lymfoom:
Bij stadium I agressief non-Hodgkin lymfoom is een pre-chemo plannings (PET-)CT noodzakelijk om het bestralings-doelvolume zo beperkt mogelijk te houden.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende hemato-radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).
De meest voorkomende vorm van een agressief non-Hodgkin lymfoom is het diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL).
De bestralingsbehandeling van het mantelcellymfoom, het folliculair lymfoom gr 3 en het perifeer T-cel lymfoom is veelal gelijk aan die van het DLBCL.
Diffuus Grootcellig B-cel NHL (DLBCL)
| Stadium I |
Radiotherapie is standaard-indicatie na afronden chemotherapie |
| dosis |
Afhankelijk response en locatie |
30-36-40Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
Met pre-chemo plannings(PET-)CT
Zonder pre-chemo plannings(PET-)CT |
Involved-node principe
Involved-site principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
| Stadium II-IV |
Overweeg radiotherapie bij (metabole) incomplete response |
| dosis |
Afhankelijk response en locatie |
30-36-40Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
IJsberg principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie en levensverwachting |
4-30Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Bijzondere lokalisaties:
Primair scleroserend mediastinaal B-cel lymfoom
| Stadium I-II |
Radiotherapie bij metabole incomplete response (Deauville 4-5) ; ter overweging bij bulky ziekte en Deauville 3 |
| dosis |
Afhankelijk response |
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
Met pre-chemo plannings(PET-)CT
Zonder pre-chemo plannings(PET-)CT |
Involved-node principe
Involved-site principe |
| techniek |
Fotonen; Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cardiale toxiciteit; secundair tumorrisico) |
|
Testis-lymfoom
| |
Radiotherapie na afronden systemische (en intrathecale) behandeling |
| dosis |
|
30Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Contralaterale testis |
| techniek |
Elektronen |
|
Bot-lymfoom
| Stadium I |
Radiotherapie na afronden systemische behandeling |
| dosis |
Afhankelijk response |
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Aangedane bot |
| techniek |
Fotonen |
|
Bot-lymfoom
| Stadium II-IV |
Radiotherapie bij metabole incomplete response (Deauville 4-5) ; ter overweging bij majeure cortexonderbreking/fractuur |
|
| dosis |
Afhankelijk response |
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Aangedane bot |
| techniek |
Fotonen |
|
Maag-lymfoom
| |
Radiotherapie na afronden systemische behandeling |
| dosis |
Afhankelijk response |
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
4D-CT |
| techniek |
Fotonen |
|
Primair Centraal Zenuwstelsel Lymfoom (PCNSL)
Consolidatie behandeling bestaat in principe uit autologe stamceltransplantatie (ASCT)
Indien patiënt niet in aanmerking komt voor ASCT en leeftijd ≤ 60 jaar kan radiotherapie worden overwogen.
| |
Radiotherapie na afronden systemische (en intrathecale) behandeling |
| dosis |
Afhankelijk response |
30-40Gy à 1.5/2Gy/fractie (SIB-techniek) |
| bestralinsprincipe |
|
hersenen inclusief basale meningen (eventueel orbitae) |
| techniek |
Fotonen |
|
| |
Primaire radiotherapie, indien patiënt geen kandidaat systemische therapie |
| dosis |
Afhankelijk levensverwachting |
20-40Gy |
| bestralingsprincipe |
|
hersenen inclusief basale meningen (eventueel orbitae) |
| techniek |
Fotonen |
|
Nasaal type NK-T cel lymfoom
| Stadium I-II |
Upfront radiotherapie, gevolgd door systemische therapie |
| dosis |
|
28 fracties à 1.8/Gy/fractie (SIB-techniek) |
| bestralingsprincipe |
|
Tumorlokalisatie, aangrenzende neusbijholtes +/- lymfklierstations |
| techniek |
Protonen op basis positief planvergelijk (reductie risico op cognitieve functiestoornissen) |
|
Cutane lymfomen:
Bij een R0 excisie van een klein primair cutaan B-cel of T-cel lymfoom wordt in principe een expectatief beleid gevoerd.
Primaire cutane B-cel lymfoom
Primair cutaan follikelcentrumlymfoom; Primair cutaan marginale zone B-cellymfoom:
| |
Primaire radiotherapie bij solitair/gelokaliseerd |
| dosis |
|
24Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Elektronen |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
|
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie |
4-20Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Elektronen |
|
Primair cutaan B-Cel Lymfoom, Leg Type
Bij stadium I is een pre-chemo consult en/of plannings CT van belang om het bestralings-doelvolume goed te kunnen identificeren.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).
| Stadium I |
Radiotherapie na afronden systemische behandeling |
| dosis |
|
30-36Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Fotonen danwel elektronen |
|
| |
Radiotherapie zonder systemische therapie of ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie en prognose |
4-40Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen danwel elektronen |
|
Primaire cutane T-cel lymfoom
Mycosis fungoides
| |
Radiotherapie bij gelokaliseerde ziekte |
| dosis |
|
20Gy à 2.5Gy/fractie |
| bestralingsgsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Elektronen |
|
| |
Radiotherapie bij gegeneraliseerd ziekte |
| dosis |
Dosis afhankelijke locatie |
20Gy à 1.75Gy/fractie
12Gy à 2Gy/fractie 2x week |
| bestralingsgsprincipe |
|
Gehele huid (TSE= total skin irradiation) met evt. boost op bulky laesies |
| techniek |
Elektronen (LUMC) |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk locatie |
8Gy à 4Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Elektronen |
|
CD30-positief grootcellig anaplastisch T-cellymfoom
| |
Radiotherapie bij gelokaliseerde ziekte |
| dosis |
|
20Gy à 2,5Gy/fractie
8Gy à 4Gy/fractie bij recidief |
| bestralingsgsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Elektronen |
|
Overige cutane T-cellymfomen:
Beleid is afhankelijk subtype, in specifieke situaties kan primaire radiotherapie met curatieve intentie worden overwogen
| |
Radiotherapie bij gelokaliseerde ziekte |
| dosis |
|
30 Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsgsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Elektronen |
|
Secundaire cutane lymfomen
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk agressiviteit |
4-20Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Elektronen |
|
| Bij uitgebreide localisaties overweeg Total skin irradiation (TSE) 2x2Gy (LUMC) |
Solitair plasmacytoom – Multipel Myeloom
Solitair plasmacytoom
| |
Primaire radiotherapie |
| dosis |
Dosis afhankelijk grootte |
40-46Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Laesie met marge |
| techniek |
Fotonen |
|
Multipel myeloom
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk lokalisatie en levensverwachting |
8-30Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Leukemie
ALL CZS-lokalisatie
| |
Primaire radiotherapie sanctuary site |
| dosis |
Dosis afhankelijk (geplande) TBI |
18-24Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
hersenen, incl. basale meningen |
| techniek |
Fotonen |
|
Splenomegalie (bijv. bij CML; CLL)
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis modificatie op grond van hematologische toxiciteit |
4-12Gy à 0,5Gy/fractie; ip 2-3/wk |
| bestralingsprincipe |
|
milt |
| techniek |
Fotonen |
|
| |
Radiotherapie ter palliatie |
| dosis |
Dosis afhankelijk lokalisatie en levensverwachting |
4-20Gy – variabele fractiedosis |
| bestralingsprincipe |
|
Klachtengevende lokalisatie |
| techniek |
Fotonen |
|
Radiotherapie rondom CART-cel therapie
De indicatie voor radiotherapie als pre-bridging, bridging of salvage therapie in de CART-cel therapie setting wordt op het MDO gesteld. Hierbij wordt het doelgebied, timing (tov aferese) en de dosis besproken.
Bridging-prebridging
| dosis |
Dosis afhankelijk |
2x4Gy – 5x4Gy – 10x3Gy |
| bestralingsprincipe |
|
(deel van) zichtbare lokalisaties |
| techniek |
Fotonen |
|
Salvage- “curatief”
| |
Radiotherapie ter conditionering |
|
| dosis |
Dosis afhankelijk tijd tot recifief, doel en doelgebied |
10×3 Gy – 15x2Gy – 18x2Gy |
| bestralingsprincipe |
|
PET positieve lokalisaties |
| techniek |
Fotonen |
|
Total Body Irradiation (TBI)
De indicatie voor een myeloablatieve danwel non-myeloablatieve (reduced-intensity conditionering = RIC) conditionering voorafgaand aan een stamceltransplantatie (SCT) wordt door de hematoloog gesteld.
Myelo-ablatieve conditionering
| |
Radiotherapie ter conditionering |
| dosis |
Dosis afhankelijk leeftijd, gekozen conditionering |
12Gy-eq in 6 fracties
Dosisreductie longen : 9 Gy-eq in 6 fracties |
| bestralingsprincipe |
|
Gehele lichaam |
| techniek |
Fotonen |
|
Niet-myelo-ablatieve conditionering
| |
Radiotherapie ter conditionering |
| dosis |
Dosis afhankelijk aard transplantaat |
2-4Gy à 2Gy/fractie |
| bestralingsprincipe |
|
Gehele lichaam |
| techniek |
Fotonen |
|
Bestralingsprincipes
Involved node RT (INRT):
Bestraling van de aangedane klieren c.q. kliergebieden vóór chemotherapie, zonder electieve bestraling van niet aangedane lymfeklieren in dezelfde of aanliggende lymfklierregio’s. Aanwezigheid prechemo – plannings(PET)CT scan in bestralingshouding noodzakelijk.
Involved site RT (ISRT):
Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van een deel van de klieren in dezelfde lymfklierregio (marge 2-4cm). Dit wordt toegepast bij afwezigheid prechemo – plannings (PET)CT-scan, waarbij de onzekerheden van het ontbreken van precieze beeldvorming worden meegenomen
Involved field (IF):
Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van klieren in dezelfde lymfklierregio.
IJsbergbestraling:
Bestraling van PET-positieve restlaesies na uitgebreide chemotherapie.
Klassieke/verouderde bestralingsvelden:
Mantelveld bestraling:
Bestraling van alle lymfklierstations boven het diafragma, namelijk hals/supraclaviculair bdz, axillae bdz., mediastinum en hili bdz.
Subtotale lymfklierbestraling (STNI):
Bestraling van zowel alle lymfklierstations boven het diafragma als onder het diafragma (t/m de 4e lumbale wervel), alsmede de milt (=mantelveld + para-aortaal + milt).
Totale lymfklierbestraling (TNI):
Bestraling van zowel alle lymfklierstations boven het diafragma als onder het diafragma (t/m de 4e lumbale wervel, inclusief de iliacale klieren in het kleine bekken), alsmede de milt (=mantelveld + para-aortaal + iliacaal + milt).
Beperkt involved field (IF):
Het beperkt IF beslaat de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief 2-4 cm electieve uitbreiding van het bestralingsgebied van klieren in dezelfde lymfklierregio.
Bijwerkingen van bestraling
De bijwerkingen van een bestraling zijn sterk afhankelijk van locatie bestraling, veldgrootte, fractiedosis en totale dosis.
Veel voorkomende acute bijwerkingen
- Vermoeidheid
- Voorbijgaande toename van pijnklachten of neurologische klachten
- Huidreactie / Haarverlies
- Tr. Digestivus (o.a. stomatitis, oesophagitis, diarree, misselijkheid en braken.)
- Tr. Respiratorius (o.a. droge hoest)
- Tr. Urogenitalis (o.a. verhoogde mictiefrequentie, dysurie, nycturie)
- Beenmergdepressie
Late bijwerkingen
Pneumonitis, longfibrose, pericarditis, hypothyreoïdie, signe de L’Hermitte, myelopathie, steriliteit, cataract, subcutane fibrose, verhoogd risico cardiovasculaire aandoeningen en secundaire tumoren.
N.B.
bestraling van de milt kent het risico op een afunctionele milt.
Dit geldt zeker bij bestraling tot een gemiddelde dosis in de milt van tenminste 20Gy of een myelo-ablatieve conditionering voorafgaand aan een stamceltransplantatie.
Deze patiënten dienen profylaxe te krijgen conform patiënten die een splenectomie hebben ondergaan
Preventie klachten radiatie oedeem
In principe worden corticosteroïden niet standaard voorgeschreven rond een bestralingsbehandeling. In geval van spoedbestralingen bij neurologische klachten wordt het veelal wel gedaan.
Dosering dexamethason
Dexamethason tijdens bestraling 2-4 mg per dag; denk aan afbouwschema te starten ofwel tijdens ofwel na de bestraling. De duur van dit afbouwschema is afhankelijk van de duur van het dexamethason-gebruik en de aanwezigheid van klachten.
Bij langdurig (> 3 weken) dexamethason gebruik (≥ 3 mg/dag) dient PJP profylaxe te worden voorgeschreven (cotrimoxazol 480 mg 1 dd po).
Tumorlysis syndroom (TLS) profylaxe
Bij bulky lymfoom wordt allopurinol voorgeschreven ter voorkoming van het tumorlysis-syndroom (dag 1-5 van de bestraling; dosering afhankelijk van de kreatinineklaring):
| Kreatinine klaring |
Dosering allopurinol |
| ≥ 50 ml/min |
300 mg/dag |
| ≥ 30-50 ml/m |
200 mg/dag |
| < 20 ml/min |
100 mg/3 dagen |
Beenmergbelasting door bestraling (globaal)
| Schedel |
10% |
|
Mantelveld |
|
± 25% |
| Ribben + sternum |
10% |
|
Para-aortaal |
|
± 15% |
| CWK |
5% |
|
__________ |
+ |
|
| TWK |
15% |
|
STNI |
|
± 40% |
| LWK |
10% |
|
Broekveld |
|
± 30% |
| Sacrum |
15% |
|
__________ |
+ |
|
| Bekken + proximale femora |
25% |
|
TNI |
|
± 70% |
