Diagnostiek en behandeling (neutropene) koorts

Publicatiedatum:
5 februari 2014

Diagnostiek bij KOORTS ( temp > 38.2ºC)

  • Volledige anamnese en lichamelijk onderzoek
  • Altijd:
    • perifeer bloedkweek (2 x) en een bloedkweek uit de centrale lijn
    • X-thorax (bij voorkeur staand)
    • eventueel kweek alle lumina centrale lijn
    • overleg dienstdoende hematoloog + consulent infectieziekten.
  • Op indicatie:
    • X-sinus
    • sputumkweek, urinekweek
  • virusdetectie (neusspoelsel of nasopharynxaspiraat voor diagnostiek alleen bij onderste luchtweginfectie met infiltraat op X-thorax)
  • bloedkweek Mycosisflesjes op Candida indien:
    • aanhoudende koorts ( > 5 dagen)
    • Candida non-albicans in inventarisatiekweken

Schema voor antibiotica behandeling bij koorts tijdens neutropenie

  1. De onderstaande richtlijnen vertegenwoordigen een consensus over de behandeling van neutropene patiënten met koorts in het Erasmus MC:
    • neutropenie = granulocyten < 0.5 x109/l
    • definitie koorts: éénmalig gemeten temperatuur van > 38.7ºC of met tussenpozen van 1 uur tweemaal gemeten temperatuur van > 38.2ºC
    • bij koorts van neutropene patiënten altijd bloedkweken en kweken uit centrale lijn en via veneuze punctie afnemen, X-thorax, X-sinus op indicatie, vóór overleg hematoloog en infectioloog omtrent antibiotisch beleid
    • bij persisterende koorts dagelijks 1 bloedkweek afnemen uit de centrale lijn (plus altijd bloedkweek afnemen na koude rilling).
  2. Duur van antibioticabehandeling en keuze van tweedelijnsbehandeling:
    1. Indien geen klinisch focus, dan wel positieve kweek bekend wordt, maximaal 72 uur behandelen onafhankelijk van persisteren koorts. Indien positieve bloedkweek bekend wordt, 14 dagen doorgaan met gerichte antibiotische behandeling. Indien hematologisch herstel (leukocyten/granulocyten) eventueel korter: 10 dagen.
    2. Indien temperatuur > 38.2ºC op dag 5 persisteert zonder focus wordt een HR-CT van de thorax gemaakt (indien leverenzymstoornissen aanwezig zijn CT doortrekken naar de bovenbuik).
    3. Indien temperatuur > 38.2ºC op dag 8 persisteert zonder focus wordt de HR-CT van de thorax 5 dagen na de eerste HR-CT herhaald.
    4. Neutropene koorts zonder afwijkingen op HR-CT is geen indicatie voor empirische antifungale therapie.
Ziekte/vermoede verwekkers Therapie
1a. Septische shock Meropenem 3 dd 1000 mg i.v. + Amikacine 1dd 15 mg/kg i.v. plus spiegels
1b. Septische shock en ernstige mucositis onder penicilline prophylaxe Toevoegen vancomycine
2. Geen of inadequate selectieve decontaminatie SDD Meropenem 3 dd 1000 mg i.v.
3. Bekend focus, met SDD Op focus gerichte therapie
4. Pneumonie of sinusitis met onbekende verwekker, met SDD Meropenem 3 dd 1000 mg i.v.
5. Infectie centrale lijn waarschijnlijk, met SDD Vancomycine i.v.
6. Geen van de 5 bovenstaande condities (febris e.c.i. bij neutropenie), met SDD Meropenem 3 dd 1000 mg i.v. gedurende 72 uur
7a. Tijdens Penicilline profylaxe met onbekende verwekker, met SDD. Meropenem 3 dd 1000 mg i.v.
7b. Uitzondering: zeer snelle temperatuursstijging (cave penicilline resistentestreptococcen). Meropenem 3 dd 1000 mg i.v. + Vancomycine i.v.
7c. Bij IgE-gemedieerde Penicilline-overgevoeligheid: Cefuroxim profylaxe In overleg met consulent Infectieziekten
Ad 2. Inadequate selectieve decontaminatie houdt in gram-negatieve bacterie of Staphylococcus aureus in de inventarisatiekweek, of als resultaat van kweek niet bekend is
Ad 5. Ernstige verdenking van centrale lijninfectie: indien duidelijke roodheid, zwelling, pus, pijn bij insteekopening of in subcutane tunneltraject

Dosering Meropenem

  • 3 dd 1000 mg, indien kreatinineklaring > 50 ml/min
  • 2dd 1000 mg, indien kreatinineklaring 30-50 ml/min
  • 2 dd 500 mg, indien kreatinineklaring 10-30 ml/min
  • 1dd 500 mg, indien kreatinineklaring < 10 ml/min

Dosering Vancomycine

  • gewicht > 60 kg en vochtinname > 3 L/d en normale nierfunctie → 3dd 1 gram i.v.
  • overige patiënten: 2dd 1 gram i.v.
  • dalspiegel na 36 uur, vóór 5de gift (referentiewaarde: 10-15 mg/l)

Dosering Teicoplanine:

bij normale nierfunctie: d1 en d2: 3x400mg i.v., d3 2x400mg i.v., d4 aan de hand van dalspiegel

Behandeling coagulase negatieve staphylococcen (CNS) en/of Hickman infectie

  1. Indien patiënt nog geen antibioticum krijgt gericht tegen CNS moet voor de start van vancomycine gelijktijdig een bloedkweek worden afgenomen via een veneuze punctie en uit de centrale lijn. Als de centrale lijn de bron is van de bacteriemie wordt de bloedkweek via de lijn afgenomen meestal minstens twee uur eerder positief dan de bloedkweek afgenomen via veneuze punctie. 
  2. Meest frequente bronnen van CNS bacteriëmie zijn: (centrale) lijn, mucosa (bij mucositis) en huid (ARA-C toxiciteit, exit site infectie Hickman).
  3. Start vancomycine 3 dd 1 gram i.v. via de centrale lijn.
  4. Lijn verwijderen indien:
    • Onderhoudse getunnelde traject geïnfecteerd is
    • Intra-vasculair vreemd-lichaam/implantaat aanwezig is (bijv. pacemaker, kunstklep, aortaprothese, gewrichtsprothese)
    • Bloedkweek nog positief is of de patiënt niet koortsvrij is na > 48-72 uur adequate therapie
  5. Duur therapie:
    • Als de lijn niet verwijderd wordt: behandel 10-14 dagen (als granulocyten hersteld tot > 0.5 kan de vancomycine eerder gestaakt worden
    • Na verwijderen van de lijn wordt de vancomycine gestopt indien bloedkweken van dag 1 en dag 2 na verwijdering negatief zijn (dus bloedkweken op dag 1 en dag 2 na verwijderen centrale lijn afnemen, ongeacht de aan- of afwezigheid van koorts!)
    • Indien de bloedkweken voor verwijderen van de centrale lijn al negatief waren, kan de vancomycine onmiddellijk gestopt worden

Geïnfecteerde thrombus

CNS bacteriëmie bij een patiënt met een centrale lijn en een bewezen thrombus in de vene wil niet per definitie zeggen dat er sprake is van septische thrombophlebitis. De patiënten met een thrombus krijgen na verwijderen van de centrale lijn nog 7 dagen vancomycine. Er dienen bloedkweken op dag 1 en dag 2 na verwijderen van de centrale lijn te worden genomen en ook 48 uur na stoppen van de intraveneuze antibiotica, ongeacht de aan- of afwezigheid van koorts!

  1. Definitie geïnfecteerde thrombus:
    • Wanneer > 24 uur na verwijderen van de Hickman (dus nog tijdens vancomycine behandeling) nog positieve bloedkweken aanwezig zijn 
    • Bij recidief bacteriëmie na verwijderen van de lijn en stoppen van de antibiotica 
    • Bij purulente exit site of ontsteking van het veneuze traject bij een patiënt met radiologisch gedocumenteerde thrombus 
  2. Therapie geïnfecteerde thrombus:
    • 6 weken antibiotische behandeling, waarvan minimaal 2 weken intraveneus en zolang de patiënt neutropeen is 
    • Na 2 weken intraveneuze behandeling, goede klinische respons en negatieve bloedkweken sinds > 7 dagen kan orale behandeling volgen. Orale middelen die vaak nog werkzaam zijn: doxycycline, clindamycine, linezolid en fucidinezuur.

Beleid bij typhlitis

In eerste instantie wordt gestart met meropenem. Indien de inventarisatiekweken schoon zijn kan na 72 uur meropenem omgezet worden naar augmentin 4 dd 1,2 gram. Hiermee worden anaeroben en amoxicilline gevoelige enterococcen adequaat behandeld en de SDD prophylaxe onderdrukt gram negatieve microorganismen.

Let op: Zodra de inventarisatiekweken gram-negatieve microorganismen toont wordt meropenem herstart en de augmentin gestopt. Bij bacteriemie met resistente microorganismen met typhlitis als waarschijnlijke bron (bijv. amoxicilline resistente enterococcus faecium) wordt met gerichte antibiotische behandeling doorgegaan tot herstel neutropenie en klinische genezing van de typhlitis.