Stamceltransplantatie

Publicatiedatum:
20 juni 2016

Indicaties stamceltransplantatie (SCT)

Allogene stamceltransplantatie

AML indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Afhankelijk MRD na 2e kuur en beschikbaarheid autoloog product en/of allogene donor (volgens H132 protocol). In geval van allo-SCT alleen matched sibling of minimaal 8/8 gematchte MUD. Gezien het feit dat bij deze risicogroep de recidief kans na allo-SCT t.o.v. chemotherapeutische consolidatie afneemt van 50-55% naar 20-25% wordt slechts een algeheel voordeel van allogeen transplanteren verwacht bij een voorspelde NRM van < 25%.
** Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB. Wanneer very poor risk of refractaire ziekte na 1e inductiekuur (onafhankelijk van risicostatus bij diagnose) bij voorkeur inclusie in H116 (7/8 MUD met C mismatch toegestaan). NB wanneer geen inclusie H116 overweeg bij very poor risk AML een allogene SCT bij CR1 na de 1e kuur.  
***Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB. Vereiste: voorafgaande remissie duur van tenminste 6 mnd, interval t.o.v. eventuele voorafgaande autoSCT van tenminste 6 mnd. Bij leeftijd ≤ 40 jaar en indien eerdere autoSCT waarbij interval auto-allo < 1 jaar: niet-myeloablatief conditioneren.
1e lijn intermediate*, poor/very poor**-risk volgens risico score H132 CR1
≥ 2e lijn *** good risk, intermediate risk CR2/3
(BM remissie vereist; géén extramedullaire AML; PB hoeft niet volledig hersteld)
MDS indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
*Indicatie kan overwogen worden indien refractaire neutropenie en/of trombopenie en/of anemie en geen kandidaat voor andere therapeutische opties (bijvoorbeeld H89). Anders eventueel in de 2e lijn. Geen beperking donor type (matched sibling,  ≥ 8/8 MUD, CB)
**Wanneer indicatie voor intensieve chemotherapie is de consolidatie en het donortype afhankelijk van de risicoscore volgens H132 protocol (zie indicaties AML). Geen beperking donor (matched sibling,  ≥ 8/8 MUD, CB). Wanneer very poor risk of refractaire ziekte na 1e inductiekuur (onafhankelijk van risicostatus bij diagnose) bij voorkeur inclusie in H116 (7/8 MUD met C mismatch acceptabel). NB wanneer geen inclusie H116 overweeg bij very poor risk een allogene SCT bij CR1 na de 1e kuur.
*** Vereiste: voorafgaande remissie duur van tenminste 6 mnd, interval t.o.v. eventuele voorafgaande autoSCT van tenminste 6 mnd. Bij leeftijd ≤ 40 jaar en indien eerdere autoSCT waarbij interval auto-allo < 1 jaar: niet-myeloablatief conditioneren. Geen beperking donor (matched sibling,  ≥ 8/8 MUD, CB)
1e lijn Low/intermediate-1 risk volgens IPSS of zeer laag/laag/intermediair volgens IPSS-R*

Intermediair-2/poor risk volgens IPSS of hoog/zeer hoog volgens IPSS-R**

<10% blasten (BM)

Overweeg upfront bij  < 10% blasten (BM) anders in CR1 na inductie- en consolidatie chemotherapie (of evt. azacitidine)

≥ 2e lijn Intermediair-2/poor risk volgens IPSS of hoog/zeer hoog volgens IPSS-R met gunstig of intermediate risicoprofiel volgens H132*** CR2/3
ALL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Alleen matched sibling.. NB wanneer immunologisch MRD negatief voorafgaande aan allo-SCT voorkeur voor niet- myeloablatief conditioneren.  
** Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
*** Vereiste: interval t.o.v. eventuele voorafgaande autoSCT van tenminste 6 mnd. Bij leeftijd ≤ 40 jaar en indien eerdere autoSCT waarbij interval auto-allo < 1 jaar: niet-myeloablatief conditioneren.
1e lijn standard-risk*, poor-risk** CR1
> 2e lijn **, *** n.v.t. CR2/3
Indolente NHL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e, 2e lijn geen indicatie
≥ 3e lijn* n.v.t. CR, PR of responsieve ziekte
MCL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Na 1e lijnsbehandeling inclusief autoSCT; matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e lijn geen indicatie
2e lijn* nvt CR, PR
CLL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* recidief < 1 jaar na fludarabine-bevattende chemotherapie; recidief < 2 jaar na fludarabine- en rituximab-bevattende chemotherapie; elk recidief met een 17p-deletie
** Matched sibling; ≥ 8/8 MUD, CB
2e lijn** hoog risico* CR, PR en < 50% beenmerginfiltratie
≥ 3e lijn** n.v.t. CR, PR en < 50% beenmerginfiltratie
Multipel myeloom indicaties allo-SCT; conditionering altijd niet-myeloablatief
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
*Matched sibling; ≥ 8/8 MUD
** Definitie hoog risico

  • ISS II/III en FISH t(4;14) en/of del 17p (Neben et al.)
  • Vroeg recidief, gedefinieerd als recidief binnen 12 maanden na HDM/ASCT (onafhankelijk van ISS en cytogenetisch profiel)

NB: patiënten die in de H95 geen HDM/autoSCT hebben gehad, krijgen bij een 1e recidief onafhankelijk van de risicostatus eerst HDM/autoSCT. Een allo-SCT kan dan o.b.v. bovenstaande definities nog worden overwogen in de 3e lijn. Voor patiënten in de H95 is de leeftijdsgrens voor autoSCT t/m 70 jaar.

1e lijn geen indicatie  
2e lijn* hoog risico** ≥ PR
CML indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e chronische fase indien falen op 2e en 3e generatie TK remmers, allo-SCT geïndiceerd*
Acceleratie fase of blastencrisis* n.v.t. 2e chronische fase en
BM ≤ 5% blasten
geen extramedullaire ziekte
PB hoeft niet hersteld
CMML indicaties alloSCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e lijn* n.v.t. < 10% blasten (BM)
≥ 2e lijn* n.v.t. < 5% blasten (BM)
MF indicaties alloSCT; conditionering altijd niet-myeloablatief
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
nvt* volgens IPSS of DIPSS
Intermediate-2 risk
High risk
nvt
Aplastische anemie indicaties allo-SCT; conditionering altijd niet-myeloablatief  (volgens Nederlandse richtlijn aplastische anemie 2013)
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Alleen matched sibling; leeftijdsgrens t/m 40 jaar in 1e lijn. Te bespreken voor patiënten van 41 t/m 50 jaar (afhankelijk comorbiditeit).
> 50 jaar IST in 1e lijn en allo-SCT reserveren voor evt. 2e lijns behandeling
** Matched sibling, ≥ 8/8 MUD voor alle leeftijden t/m 70 jaar
***CB voor alle leeftijden t/m 70 jaar       
1e lijn* SAA; VSAA n.v.t.
2e lijn** n.v.t. n.v.t.
3e lijn*** n.v.t. n.v.t.
Diffuus grootcellig B-cel NHL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Getransformeerd DLBCL na 1e lijns behandeling inclusief autoSCT; indicatie autoSCT echter geen autoloog transplantaat beschikbaar
** Overige DLBCL na 2e lijns behandeling inclusief autoSCT
*/** Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e lijn geen indicatie  
2e lijn* n.v.t. ≥ PR
3e lijn** n.v.t. ≥ PR
T-cel NHL indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Recidief na autoSCT in 1e lijn of vroeg recidief na chemotherapie
**Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e lijn geen indicatie  
2e lijn*/** n.v.t. ≥ PR
Hodgkin lymfoom indicaties allo-SCT; conditionering afhankelijk van leeftijd
Behandelingslijn Risicostatus Vereiste remissie
* Recidief na autoSCT
** Matched sibling, ≥ 8/8 MUD, CB
1e, 2e lijn geen indicatie  
≥ 3e lijn*/** n.v.t. responsieve ziekte

Autologe stamceltransplantatie

Acute leukemie indicaties auto-SCT
Diagnose Behandelingslijn Risicoscore Remissie
* Afhankelijk van MRD na 2e kuur (volgens H132 protocol)
** Alleen bij ontbreken van een matched sibling donor, ≥ 8/8 MUD, CB
AML 1e lijn, H132 en buiten protocol Good, intermediate*, poor/very poor**. CR1
  2e lijn, bij ontbreken donor en geen eerdere auto-SCT n.v.t CR2
ALL Geen indicatie
NHL indicaties auto-SCT
Diagnose Behandelingslijn Risicoscore Remissie
Folliculair NHL geen indicatie n.v.t.  
Grootcellig NHL 1e lijn: geen indicatie n.v.t.  
  ≥ 2e lijn n.v.t. CR2, PR2
M. Hodgkin ≥ 2e lijn n.v.t. niet progressief
MCL 1e lijn (vlgs H75) n.v.t. CR1, PR1
Multipel myeloom indicaties auto-SCT
Behandelingslijn Risicoscore Remissie
* Na HDM
** Indien niet eerder HDM gehad. NB patiënten die in de H95 geen HDM/autoSCT hebben gehad krijgen bij een 1e recidief onafhankelijk van de risicostatus eerst HDM/autoSCT. Voor patiënten in de H95 wordt leeftijdsgrens voor autoSCT opgeschoven naar t/m 70 jaar.
1* n.v.t. niet gespecificeerd
>2** n.v.t. niet gespecificeerd

Klik hier voor Brief: verwijzing patiënt voor stamcelaferese en ASCT.

Criteria

Leeftijd en type SCT

  • auto t/m 65 jaar voor alle indicaties. NB: Voor patiënten met een multipel myeloom in de H95 is de leeftijdsgrens voor autoSCT t/m 70 jaar.
  • allo t/m 65 jaar voor de volgende indicaties:
    • hodgkin lymfoom
    • diffuus grootcellig B-cel NHL
    • mantelcellymfoom
    • T-cel NHL
    • multipel myeloom
  • allo t/m 70 jaar voor de volgende indicaties:
    • AML (in èn buiten H93 studieverband)
    • ALL
    • MDS
    • PMF
    • CLL
    • CML
    • indolente NHL
    • aplastische anemie

» de leeftijdsgrens voor allo-SCT is van toepassing op ieder type donor en iedere stamcelbron
» Voor patiënten > 65 jaar wordt een maximale HCT-CI score van ≤ 5 punten aangehouden.

Inclusiecriteria

  • Performance: WHO ≤ 2.
  • Longfunctie: VC, FEV1, DCO allen ≥ 50%.
  • Hartfunctie: ejectiefractie ≥ 45%.
  • Leverenzymen: ≤ 2.5 x bovenwaarde van bilirubine en transaminases.
  • Nierfunctie: kreatinineklaring ≥ 40 ml/minuut.
  • Bepaal EBMT score en HCT-CI.

Transplantatierisicoscores

AlloSCT non-relapse mortality risk score; Seattle HCT-Comorbidity Index
Comorbidity Definitions of comorbidities included in the new HCT-CI HCT-CI weighted scores Score
Arrhythmia Atrial fibrillation or flutter, sick sinus syndrome, or ventricular arrhythmias 1  
Cardiac Coronary artery disease a, congestive heart failure, myocardial infarction, or EF ≤ 50% 1  
Inflammatory bowel disease Crohn disease or ulcerative colitis 1  
Diabetes Requiring treatment with insulin or oral hypoglycemics but not diet alone 1  
Cerebrovascular disease Transient ischemic attack or cerebrovascular accident 1  
Psychiatric disturbance Depression or anxiety requiring psychiatric consult or treatment 1  
Hepatic, mild Chronic hepatitis, bilirubin > ULN to 1.5 x ULN, or AST/ALT > ULN to 2.5 x ULN 1  
Obesity Patients with a body mass index > 35 kg/m2 1  
Infection Requiring continuation of antimicrobial treatment after day 0 1  
Rheumatologic SLE, RA, polymyositis, mixed CTD, or polymyalgia rheumatica 2  
Peptic ulcer Requiring treatment 2  
Moderate/severe renal Serum creatinine > 177 µmol/L, on dialysis, or prior renal transplantation 2  
Moderate pulmonary DLco and/or FEV1 66%-80% or dyspnea on slight activity 2  
Prior solid tumor Treated at any time point in the patient’s past history, excluding nonmelanoma skin cancer 3  
Heart valve disease Except mitral valve prolapse 3  
Severe pulmonary DLco and/or FEV1 ≤ 65% or dyspnea at rest or requiring oxygen 3  
Moderate/severe hepatic Liver cirrhosis, bilirubin > 1.5 x ULN, or AST/ALT > 2.5 x ULN 3  
    Total score:  
EBMT risk score
      score
* Disease stage is classified for each main disease category, as follows.
Early disease stage (0) includes: acute leukemia transplanted in 1st complete remission, myelodysplastic syndrome transplanted either untreated or in 1st complete remission, chronic myeloid leukemia in 1st chronic phase, non-Hodgkin lymphoma and multiple myeloma transplanted untreated or in 1st complete remission.
Intermediate disease stage (1) includes: acute leukemia in 2nd complete remission, chronic myeloid leukemia in all other stages than chronic phase or blast crisis, myelodysplastic syndrome in 2nd complete remission or in partial remission, non-Hodgkin lymphoma and multiple myeloma in 2nd complete remission, in partial remission or stable disease.
Late stage disease (2) includes: acute leukemia in all other disease stages, chronic myeloid leukemia in blast crisis, myelodysplastic syndromes in all other disease stages and multiple myeloma and lymphoma in all other disease stages than those defined as early or intermediate. Stage is not applicable for patients with aplastic anemia.
** Not applicable in CR1.
Age of patient < 20y
20-40y
> 40y
0
1
2
 
Histocompatibility HLA- id sibling
Other
0
1
 
Donor recipient gender combination Other
Female donor for male recipient
0
1
 
Disease stage* Early
Intermediate
Late
0
1
2
 
Time interval from diagnosis to SCT** < 12 months
> 12 months
0
1
 
    Total score:  
Prognostic subgroup EBMT-score Seattle HCT-CI
Good  (NRM: 10-15%) 0 points 0
Intermediate (NRM: 15-25%) 1-2 points 1-2
Poor   (NRM: 30-40%) ≥ 3 points ≥ 3

Stamcelbron

Stamcelbron

Voorkeur voor perifeer bloed (ook bij MUD).
Cord Blood indien geen MUD beschikbaar, of indien niet beschikbaar binnen redelijke termijn (< 2 maanden indien urgente SCT geïndiceerd).

Uitzonderingen:

  • aplastische anemie (voorkeur voor beenmerg)
  • geen BM i.g.v. niet-myeloablatieve allo-SCT waarbij ook nog erydepletie zal moeten plaatsvinden

Matching

Matching: in geval van MUD:

  • volledige 8/8 match vereist op A, B, C, DRB1
  • In het H116 protocol is bij ontbreken van een 8/8 matched donor een 7/8 matched donor met een C mismatch acceptabel.

Matching in geval van Cord Blood:

  • ≤ 2 mismatch vereist op A, B, DRB1, en ≤ 2 mismatch tussen beide Cord Bloods

Overige factoren die een rol spelen bij de CB selectie:

  1. celaantal (streven naar 4 x 107 TNC/kg, d.m.v. double Cord Blood)
  2. bewerking produkt (in principe voorkeur voor ery-gereduceerd Cord Blood)

Donorkeuze

Zie KIS: ALLOGENE (FAMILIE) HPC DONOR.

Stamcelmobilisatie en stamcelcollectie

Stamcelmobilisatie en stamcelcollectie
1) START Filgrastim Bij poliklinische kuren: vanaf 4 dagen na het einde van de chemotherapie
Bij intensieve klinische kuren: vanaf granulo’s ≥ 0.5 x 109/l
2) STOP Filgrastim Laatste dag van de aferese       
3) DOSIS Filgrastim 2 x 5μg/kg per dag s.c.
4) TIJDSTIP van toediening Filgrastim 2 x daags à 12 uur, voor en na aferese
De tijd tussen toediening van G-CSF en start van de aferese dient minimaal een uur te bedragen
5) START AFERESE INDIEN:
WBC > 2.0 x 109/L  en > 20 x 106 ­/L CD34+ in PB.
6) VOORWAARDEN TRANSPLANTAAT Streven naar:
AUTOLOOG: CD34+ > 5.0 x 106/kg (minimaal 3.0 x 106/kg)
ALLOGEEN:  CD34+ minimaal 2.0-5.0 x 106/kg voor een onbewerkt transplantaat  en maximaal 10 x 106/kg.                      
7) AANTAL AFERESES Maximaal 4 afereses
8) Uitsluitend bij patiënten met NHL/HL/MM:
Indien onvoldoende mobilisatie bij filgrastim
Indien CD34+ in PB tussen dag 10 en 12   < 20 x 106 ­/L
en niet verder stijgt en WBC > 2.0 x 109/L en niet verder stijgen: Plerixafor 240 μg/kg s.c. toevoegen aan G-CSF.
Ferese volgende dag. NB wel eerst CD34+ bepalen.
Evt  Plerixafor herhalen
NB: BIJ EMP en DHAP kuren: Respons evaluatie: Veelal na EMP II/DHAP II Mobilisatie: Na EMP III / DHAP III indien PR bij respons evaluatie
NB: CYCLOPRIMING Dosis Filgrastim:2x 5 μg/kg per dag

NB: Eventuele andere schema’s/doseringen m.b.t. de dosering van G-CSF welke in studieprotocollen staan worden “overruled” door bovenstaande afspraken.

Klik hier voor een handleiding hemaferese.

Mobilisatieschema’s

Burkitt NHL stadium I-II
Start mobilisatie Na intensieve inductie kuur I of II
Start Filgrastim Filgrastim 2 x 5μg/kg per dag s.c.vanaf granulo’s ≥ 0.5 x 109/l, t/m laatste dag v.d. aferese
Volgens HOVON-80, recidief systemisch NHL met CZS lokalisatie
Start mobilisatie Na DHAP III
  Filgrastim 2 x 5µg/kg per dag s.c. vanaf 4 dagen na het einde van de chemotherapie
Recidief NHL
Start mobilisatie Na DHAP, EMP of VIM (bij afwezigheid van beenmerg lokalisatie en PR na kuur II)
Start Filgrastim Filgrastim 2 x 5µg/kg per dag s.c. vanaf 4 dagen na het einde van de chemotherapie
Recidief HL
Start mobilisatie Na DHAP of VIM bij minimaal stabiele ziekte (bij afwezigheid van beenmerg lokalisatie na kuur I, anders na kuur III)
Start Filgrastim Filgrastim 2 x 5µg/kg per dag s.c. vanaf 4 dagen na het einde van de chemotherapie
Volgens HOVON-75, Mantelcel lymfoom
Start mobilisatie Hoge dosis Ara-C
Start Filgrastim Filgrastim 2 x 5μg/kg per dag s.c. vanaf granulo’s ≥ 0.5 x 109/l
Volgens HOVON 104, Amyloidose
Start mobilisatie Na inductie: indien volledig repopulatie
Start Filgrastim Na repopulatie  dag -5 t/m laatste dag van de aferese
Volgens HOVON-95, Multipel Myeloom
Start mobilisatie Cyclofosfamide priming (2 g/m2)
Start Filgrastim Filgrastim 2 x 5µg/kg per dag s.c. vanaf dag 5 t/m laatste dag van de aferese
Volgens HOVON-102, AML
Start mobilisatie Na kuur II: Ara-C / Amsa
Start filgrastim Filgrastim 2 x 5μg/kg per dag s.c. vanaf granulo’s ≥ 0.5 x 109/l
Indien onvoldoende mobilisatie bij filgrastim   Cyclofosfamide priming (4 g/m2) + filgrastim 2 x 5μg/kg s.c. per dag
Allogene stamceldonor
Start Filgrastim Dag – 5 t/m laatste dag van de aferese
Dosis Filgrastim 2x 5 µg/kg per dag s.c. à 12 uur
Start aferese Dag –1 van PSCT
NB: WBC controle dag –2, indien leuco’s > 75 x 109/L, Filgrastim dosis aanpassen
NB2: Bij iedere allogene stamceldonor inclusie HOVON 107 overwegen

NB: Bovenstaande betreft de algemene geldende regels voor mobilisatie en eisen welke worden gesteld aan het transplantaat. De opmerkingen per protocol betreffen het tijdstip van start G-CSF; dit kan variabel zijn.

ABO bloedgroepincompatibiliteit en allogene SCT

Zie KIS: SOP BLOEDGROEPINCOMPATIBILITEIT EN ALLOGENE HPC TRANSPLANTATIE.

Conditionering

  • allo t/m 40 jaar ablatief
  • allo 41 t/m 70 jaar niet-myeloablatief

Uitzonderingen:

  • I.g.v. AA: altijd  niet-myeloablatief en ATG (sib en MUD) en GVHD preventie middels CsA en MTX (volgens Nederlandse richtlijn aplastische anemie 2013)
  • I.g.v. multiple myeloom: altijd niet-myeloablatief
  • I.g.v. myelofibrose: altijd niet-myeloablatieve conditionering volgens CB schema
  • Cord Blood transplantatie: alleen niet-myeloablatief en GVHD preventie volgens H115 protocol
Tabel 2 AlloSCT: conditionering, GVH-preventie en leeftijdscriteria
Leeftijd   SIB MUD Cord Blood
≤ 40 jaar Conditionering: myeloablatief:Cy/TBI (2x6Gy), Bu/Cy myeloablatief:Cy/TBI (2x6Gy),Bu/Cy non-ablatief: Flu/Cy/TBI(2×2 Gy)
  GVH-preventie: CsA + Mycofenolzuur CsA + Mycofenolzuur CsA + Mycofenolzuur
> 40 jaar Conditionering: non-ablatief: Flu/TBI (1×2 Gy) non-ablatief: Flu/TBI(1×2 Gy) non-ablatief:Flu/Cy/TBI(2×2 Gy)
  GVH-preventie: CsA + Mycofenolzuur CsA + Mycofenolzuur CsA + Mycofenolzuur
    max. 70 jaar max. 70 jaar max. 70 jaar

Conditioneringsschemata

Allogeen

Myeloablatief

  • Allogeen Cyclofosfamide/TBI:
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-5,-4
    • TBI 6 Gy, long 4.25 Gy, nier 5 Gy d-2,-1.
  • Allogeen Cyclofosfamide/TBI met ATG (bij 7/8 matched MUD):
    • ATG 2 mg/kg d-7 tm d-4
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-5,-4
    • TBI 6 Gy, long 4.25 Gy, nier 5 Gy d-2,-1.
  • Allogeen Busulfan/Cyclofosfamide:
    • Busulfan 4 dd 1 mg/kg d-7 tm d-4
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-3 en d-2
  • Allogeen Busulfan/Cyclofosfamide met ATG (bij 7/8 matched MUD):
    • ATG 2 mg/kg d-9 tm d-6
    • Busulfan 4 dd 1 mg/kg d-7 tm d-4
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-3 en d-2

Gereduceerde conditionering ofwel niet-myeloablatief

  • Allogeen Fludarabine/TBI  
    • Fludarabine 30 mg/m2 d-5 tm d-3
    • TBI 2 Gy dag -1
  • Allogeen Fludarabine/TBI met ATG (bij 7/8 matched MUD)
    • ATG 2 mg/kg d-7 tm d-4
    • Fludarabine 30 mg/m2 d-5 tm d-3
    • TBI 2 Gy dag -1
  • Allogeen Fludarabine/Cyclofosfamide
    • Fludarabine 25 mg/m2 d -7 t/m -3
    • Cyclofosfamide 500 mg/m2 d -7 t/m -3
  • Allogeen Fludarabine/Cyclofosfamide met ATG (bij 7/8 matched MUD)
    • ATG 2 mg/kg d-11 tm d-8
    • Fludarabine 25 mg/m2 d -7 t/m -3
    • Cyclofosfamide 500 mg/m2 d -7 t/m -3
  • Allogeen Cyclofosfamide/Fludarabine/TBI (schema voor CB en MF)
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-7
    • Fludarabine 40 mg/m2 d-6 tm d-3
    • TBI 2 Gy d-2 en -1
  • Allogeen Fludarabine/Cyclofosfamide/TBI met ATG (schema voor aplastische anemie):
    • Fludarabine 30 mg/m2 dag -5 t/m dag -2
    • Cyclofosfamide 50 mg/kg dag -3 en -2
    • TBI 2 Gy dag -1
    • ATG (thymoglobuline) 3.75 mg/kg dag -3 en -2
  • Allogeen Cyclofosfamide/Fludarabine/TBI met HiD Cyclofosfamide posttransplantie (schema voor H96 arm 3 en H116)
    • Cyclofosfamide 14.5 mg/kg dag -6 en -5
    • Fludarabine 30mg/m2 dag -6 t/m -2
    • TBI 2 Gy op dag -1
    • Posttransplantatie Cyclofosfamide 50 mg/kg op dag +3 en dag +4

Autoloog

  • Autoloog BEAM:
    • Carmustine 300 mg/m2 d-7
    • Etoposide 2 dd 100 mg/m2 d-6 tm d-3
    • Cytarabine 2 dd 100 mg/m2 d-6 tm d-3
    • Melfalan 140 mg/m2 d-2.
  • Autoloog Cyclofosfamide/TBI:
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-5,-4
    • TBI 5 (bij lft > 55 jaar) of 6 (bij lft ≤ 55 jaar) Gy, long 4.25 Gy, nier 5 Gy d-2,-1.
  • Autoloog HDM:
    • Melfalan 100 mg/m2 d-3,d-2. NB: Bij patiënten met een klaring onder de 40 ml/min evenals dialyse patiënten, melfalan 100 mg/ m2 alleen op dag -3 voor ASCT
  • Autoloog Bu/Cy (2 dagen):
    • Busulfan 4 dd 1 mg/kg d-7 tm d-4
    • Cyclofosfamide 60 mg/kg d-3 en d-2

Chimerisme

Mixed chimerisme

  • Bij mixed chimerisme (MC) in BM en/of PB monitoring intensiveren met extra bepalingen iedere 4 weken in PB tot compleet chimerisme is bereikt
  • Bij vastgesteld mixed chimerisme op enig tijdstip immuunsuppressie (IS) versneld afbouwen (tenzij GVHD)
    • Zo mogelijk eerst mycofenolzuur staken
    • 1 maand na staken mycofenolzuur beginnen met afbouw ciclosporine (10-25% per week)
    • Wanneer geen mycofenolzuur meer wordt gebruikt beginnen met afbouwen ciclosporine (10-25% per week)

DLI

Bij MC op enig tijdstip in combinatie met aanwezigheid van MRD (immunologisch/cytogenetisch):

Overweeg preventief DLI (tenzij nog IS en/of GVHD)

CD3-chimerisme

Afname van CD3-chimerisme is geassocieerd met een verhoogde kans op rejectie.

Patiënten met MC in de CD3-fractie na NMA allo SCT volgens protocol blijven vervolgen.

Graft-versus-Host Disease (GvHD)

Preventie van GvHD

Indien in HOVON 96: volgens protocol.

Indien in HOVON 115: volgens protocol.

Dosering bij niet-myeloablatieve conditionering

  • Sibling/MUD donor:
    • CsA 2 dd 4.5 mg/kg p.o. vanaf d-3; dalspiegels tussen 250-350 μg/ml
      Mycofenolzuur 2 dd 16 mg/kg, maximaal 2160 mg/dag p.o. vanaf d0
    • Bij 7/8 matched MUD bevat de conditionering tevens ATG (Thymoglobuline 2 mg/kg/dag, 4 dagen)
    • H96 arm 3 en H116: CsA 2 dd 1.5 mg/kg vanaf dag +5 met dalspiegels tussen 250-350 μg/ml; de intraveneuze toediening wordt omgezet in orale toediening wanneer mogelijk (bij adequate inname en verdwijnen mucositis; intraveneuze dosis is orale dosis). De ciclosporine wordt gecontinueerd tot d70 waarna behandeling direct wordt gestaakt zonder afbouwen (bij patiënten zonder GVHD).
    • Bij patiënten met aplastische anemie: ciclosporine: 2 dd 2.5 mg/kg vanaf dag –3 tot minimaal +12 maanden met dalspiegels tussen 250-350 μg/ml plus methotrexaat dag +1 minimaal 24 hr na stamcelinfusie 15 mg/ m2 push i.v.; dag + 3, + 6, +11: 10 mg/m2 push i.v.

Dosering bij myeloablatieve conditionering en bij Cyclofosfamide/Fludarabine/TBI 2 x 2 Gy conditionering

  • Sibling/MUD donor:
    • CsA 2 dd 1.5 mg/kg i.v. vanaf dag –5; de intraveneuze toediening wordt omgezet in een orale toediening vanaf dag +21 of zodra mogelijk (intraveneuze dosis is orale dosis). Mycofenolzuur 2 dd 16 mg/kg, maximaal 2160 mg/dag p.o. vanaf d0
    • Bij 7/8 matched MUD bevat de conditionering tevens ATG (Thymoglobuline 2 mg/kg/dag, 4 dagen)
  • Bij Cord Blood transplantatie:
    • CsA 2 dd 1.5 mg/kg i.v. vanaf dag –5; de intraveneuze toediening wordt omgezet in een orale toediening vanaf dag +21 of zodra mogelijk (intraveneuze dosis is orale dosis). De ciclosporine wordt gecontinueerd tot d90, dan met 10% per week afbouwen tot d180 (bij patiënten zonder GVHD).
    • Mycofenolzuur 2 dd 16 mg/kg, maximaal 2160 mg/dag p.o. vanaf d0 tot d30, dan stoppen (bij patiënten zonder GVHD)

Duur van behandeling:
Standaard schema/ARM 1 HOVON 96 (en te gebruiken buiten protocol wanneer van toepassing) :

  • Bij patiënten zonder GVHD (niet doorgemaakt en niet actueel):
    • Mycofenolzuur stop op dag +84.
    • CsA afbouwen vanaf +120 met 10% per week.

Experimentele schema/ARM 2 HOVON 96:

  • Bij patiënten zonder actuele GVHD:
    • Mycofenolzuur stop op dag +28 indien er sprake is van een familie donor
    • Mycofenolzuur afbouwen vanaf dag +28 en stoppen na 4-6 weken indien er sprake is van een matched unrelated donor
    • CsA afbouwen vanaf +84 met 10% per week

Experimentele schema/ARM 3 HOVON 96 (schema ook gebruikt in H116):

  • Bij patiënten zonder actuele GVHD:
    • CsA continueren tot dag +70 waarna direct staken.

Manifestatie en diagnostiek van acute GvHD

De belangrijkste orgaanlokalisaties zijn huid, maagdarmkanaal en lever. Vrijwel altijd begint het in de huid. Vaak is koorts en algehele malaise aanwezig.

Frequentie: ± 50%.

Tijdstip begin: globaal tussen dag +10 en dag +50 bij myeloablatieve SCT. Na niet-myeloablatieve conditionering is het tijdsbestek meer variabel en kan een acute GVHD zich ook voordoen na dag 100.

Diagnostiek aGVHD

  • Bij huidafwijkingen: huidbiopt 
  • Bij diarree: 
    • faeceskweken:  
      • bacterieel: SSC (SASK CAMK) en clostridium toxine 
      • viraal:  rota, adeno, astro, noro 
    • endoscopie: 
      • coloscopie met seriële biopten (rectum, sigmoid, colon transversum, colon ascendens, ileum) voor PA en virologie (CMV PCR) 
    • 24 uurs volume faeces meten 
  • Bij nausea/vomitus: 
    • endoscopie: 
      • gastroduodenoscopie met biopten (maag, duodenum) voor PA en virologie (CMV PCR) 
  • GVHD scoren volgens onderstaande tabel indien kweken negatief zijn en biopt passend is bij GVHD.
Stadium Huid Lever Maagdarmkanaal
1 Maculopapulaire rash < 25%
lich. opp.
Bilirubine < 50 μmol/l 500-1000 cc diarree/dag of persisterende nausea zonder diarree*
2 Maculopapulaire rash 25-50%
lich. opp.
bilirubine 50-102 μmol/l 1000-1500 cc diarree/dag
3 Maculopapulaire rash > 50%
lich. opp
bilirubine 102-255 μmol/l > 1500 cc diarree/dag
4 Gegeneraliseerde erytrodermie +bullae bilirubine > 255 μmol/l Heftige buikpijn met of zonder ileus.
* met histologisch bewijs voor GVHD in maag/duodenum

Graad:

I Huid: stadium 1-2 en lever: stadium 0 en darm: stadium 0
II Huid: stadium 3 of lever: stadium 1 of darm: stadium 1
III Lever: stadium 2-3 of darm: stadium: 2-4
IV Huid of lever: stadium 4

Manifestatie van chronische GVHD

Dit is een pleomorf ziektebeeld dat mild tot zeer ernstig kan verlopen. Het komt in zijn ernstiger vorm het meest overeen met het beeld van sclerodermie (ook overlap naar andere “auto-immuun ziektes”). Vrijwel elk orgaan kan aangetast zijn en het proces kan gepaard gaan met een vrij ernstige immuundeficiëntie en dientengevolge met opportunistische infecties (voornamelijk huid, ogen, mond, oesophagus, bovenste luchtwegen en de lever). Bij de novo chronische GVHD biopsie aangetaste orgaan gewenst.

Frequentie: 50%.

Tijdstip begin: grote spreiding, meestal in afbouwfase immunosuppressiva.

Voormalige indeling

  • Beperkt (limited): gelokaliseerde huidaantasting en/of leverfunctiestoornissen.
  • Uitgebreid (extensive): gegeneraliseerde huidaantasting en/of leverfunctiestoornissen én andere orgaanaantasting.

Indeling vanaf 2011

Definitie van acute en chronische GVHD volgens de NIH criteria (Filipovich BBMT 2005)

  Optreden na SCT/DLI (d) Kenmerken van aGVHD Diagnostische/ karakteristieke (distinctive) kenmerken van cGVHD
Acuut

  • Klassiek
  • Persisterend,
     recidiverend,
     late-onset
<100 dagen
>100 dagen
Ja
Ja
Nee
Nee
Chronisch

  • Klassiek
  • Overlap
Geen limiet
Geen limiet
Nee
Ja
Ja
Ja

Diagnose van cGVHD kan gesteld worden volgens tabel 1 en 2 bij:

  1. Aanwezigheid van 1 diagnostische bevinding of
  2. Aanwezigheid van 1 karakteristieke (distinctive) bevinding bevestigd door histologisch, radiologisch of ander (bv Schirmer test) onderzoek met uitsluiting van andere potentiële oorzaken

Classificatie van cGVHD vindt plaats volgens tabel 1 en 2:

  1. Mild:
    ≤ 2 orgaanlokalisaties (long uitgesloten), met maximaal orgaan score 1
  2. Moderate:
    ≥ 1 orgaanlokalisaties, maximaal orgaan score 2
    ≥ 3 orgaanlokalisaties, maximaal orgaan score 1
    Longlokalisatie score 1
  3. Severe:
    Orgaan score 3 in welk orgaan dan ook
    Longlokalisatie score ≥ 2

Tabel 1: Signs and symptoms of cGVHD

Tabel 1: Signs and symptoms of cGVHD
Organ or Site Diagnostic (Sufficient to Establish the Diagnosis of Chronic GVHD) Distinctive (Seen in Chronic GVHD, but Insufficient Alone to Establish a Diagnosis of Chronic GVHD) Other Features* Common (Seen with Both Acute and Chronic GVHD)
Skin Poikiloderma
Lichen planus-like features
Sclerotic features
Morphea-like features
Lichen sclerosus-like features
Depigmentation Sweat impairment
Ichthyosis
Keratosis pilaris Hypopigmentation Hyperpigmentation
Erythema Maculopapular rash
Pruritus
Nails   Dystrophy Longitudinal ridging, splitting, or brittle features Onycholysis Pterygium unguis Nail loss (usually symmetric; affects most nails)†    
Scalp and body hair   New onset of scarring or nonscarring scalp alopecia (after recovery from chemoradiotherapy) Scaling, papulosquamous lesions Thinning scalp hair, typically patchy, coarse, or dull (not explained by endocrine or other causes)
Premature gray hair
 
Mouth Lichen-type features Hyperkeratotic plaques Restriction of mouth opening from sclerosis Xerostomia Mucocele
Mucosal atrophy Pseudomembranes Ulcers
  Gingivitis Mucositis Erythema
Pain
Eyes   New onset dry, gritty, or painful eyes#
Cicatricial conjunctivitis Keratoconjunctivitis sicca#
Confluent areas of punctate keratopathy
Photophobia
Periorbital hyperpigmentation Blepharitis (erythema of the eyelids with edema)
 
Genitalia Lichen planus-like features Vaginal scarring or stenosis Erosions
Fissures
Ulcers
   
GI tract Esophageal web Strictures or stenosis in the upper to mid third of the esophagus   Exocrine pancreatic insufficiency Anorexia
Nausea
Vomiting Diarrhea
Weight loss Failure to thrive (infants and children)
Liver       Total bilirubin, alkaline phosphatase >2 × ULN,  
ALT or AST >2 × ULN
Lung Bronchiolitis obliterans diagnosed with lung biopsy Bronchiolitis obliterans diagnosed with PFTs and radiology#   BOOP
Muscles, fascia, joints Fasciitis
Joint stiffness or contractures secondary to sclerosis
Myositis or polymyositis# Edema
Muscle cramps
Arthralgia or arthritis
 
Hematopoietic and immune     Thrombocytopenia Eosinophilia Lymphopenia
Hypo- or hypergammaglobulinemia Autoantibodies (AIHA and ITP)
 
Other     Pericardial or pleural effusions
Ascites
Peripheral neuropathy Nephrotic syndrome Myasthenia gravis Cardiac conduction abnormality or cardiomyopathy
 
Lees meer >>

Tabel 2: Organ scoring of cGVHD

Tabel 2: Organ scoring of cGVHD
Tabel 2: Organ scoring of cGVHD
  SCORE 0 SCORE 1 SCORE 2 SCORE 3
PERFORMANCE
SCORE:

KPS / ECOG / LPS

Asymptomatic
and fully active

(ECOG 0; KPS or
LPS 100%)

Symptomatic,
fully ambulatory,
restricted only in
physically strenuous activity
(ECOG 1, KPS or LPS 80-90%)
Symptomatic,
ambulatory,
capable of selfcare,
>50% of waking hours out of bed
(ECOG 2, KPS or LPS 60-70%)
Symptomatic,
limited self-care,
>50% of waking
hours in bed

(ECOG 3-4,
KPS or LPS <60%)

SKIN
Clinical features:
Maculopapular
rash
Lichen planus-like
features
Papulosquamous
lesions or ichthyosis
Hyperpigmentation
Hypopigmentation
Keratosis pilaris
Erythema
Erythroderma
Poikiloderma
Sclerotic features
Pruritus
Hair involvement
Nail involvement
% BSA
involved
No Symptoms <18% BSA with
disease signs but
NO sclerotic
features
19-50% BSA
OR involvement
with superficial
sclerotic features
“not hidebound”
(able to pinch)
>50% BSA
OR
deep sclerotic
features “hidebound”
(unable to pinch) OR
impaired mobility,
ulceration or severe
pruritus
MOUTH No symptoms Mild symptoms
with disease signs
but not limiting oral
intake significantly
Moderate
symptoms with
disease signs with
partial limitation of
oral intake
Severe symptoms
with disease signs on examination with major imitation of oral intake
EYES
Mean tear test (mm):
>10
6-10
≤5
Not done
No symptoms Mild dry eye
symptoms not
affecting ADL
(requiring eyedrops
≤ 3 x per day)
OR
asymptomatic signs
of keratoconjunctivitis
sicca
Moderate dry
eye symptoms
partially affecting
ADL (requiring
drops > 3 x per day
or punctal plugs),
WITHOUT vision
impairment
Severe dry eye
symptoms
significantly
affecting ADL
(special eyeware to
relieve pain)
OR
unable to work
because of ocular
symptoms
OR loss
of vision caused by
keratoconjunctivitis
sicca
GI TRACT No symptoms Symptoms such
as dysphagia,
anorexia, nausea,
vomiting, bdominal
pain or diarrhea
without significant
weight loss (<5%)
Symptoms
associated with
mild to moderate
weight loss (5-
15%)
Symptoms
associated with
significant weight
loss >15%, requires
nutritional
supplement for most calorie needs OR
esophageal dilation
LIVER Normal LFT Elevated
Bilirubin, AP, AST or ALT <2 x ULN
Bilirubin >3 mg/dl (> 50 µmol/L) or Bilirubin, enzymes 2-5 x ULN Bilirubin or
enzymes > 5 x ULN
LUNGS† No symptoms

FEV1 > 80% OR
LFS=2

Mild symptoms
(shortness of breath
after climbing one
flight of steps)

FEV1 60-79% OR LFS 3-5

Moderate
symptoms
(shortness of breath after walking on flat ground)

FEV1 40-59% OR LFS 6-9

Severe symptoms
(shortness of breath
at rest; requiring 02)

FEV1 ≤39% OR
LFS 10-12

JOINTS AND
FASCIA
No symptoms Mild tightness of
arms or legs, normal
or mild decreased
range of motion
(ROM) AND not
affecting ADL
Tightness of
arms or legs OR
joint contractures,
erythema thought
due to fasciitis,
moderate decrease
ROM AND mild to
moderate limitation
of ADL
Contractures
WITH significant
decrease of ROM
ANDsignificant
limitation of ADL
(unable to tie shoes,
button shirts, dress
self etc.)
GENITAL TRACT No symptoms Symptomatic with
mild signs on exam
AND no effect on
coitus and minimal
discomfort with
gynecologic exam
Symptomatic
with moderate
signs on exam
AND with mild
dyspareunia or
discomfort with
gynecologic exam
Symptomatic
WITH advanced
signs (stricture, labial
agglutination or
severe ulceration)
AND severe pain
with coitus or
inability to insert
vaginal speculum
Other indicators, clinical manifestations or complications related to chronic GVHD
(check all that apply and assign a score to its severity (0-3) based on its functional impact where applicable (none – 0, mild -1, moderate -2, severe -3)
Esophageal stricture or web___
Ascites (serositis)___
Myasthenia Gravis___
Polymyositis___
Platelets <100,000/μl ___
Pericardial Effusion___
Nephrotic syndrome___
Cardiomyopathy___
Cardiac conduction defects___
Progressive onset___
Pleural Effusion(s)___
Peripheral Neuropathy___
Eosinophilia > 500μl___
Coronary artery involvement___
Other___
Pulmonary scoring should be performed using both the symptom and pulmonary function testing (PFT) scale whenever possible. When discrepancy exists between pulmonary symptom or PFT scores the higher value should be used for final scoring. Scoring using the Lung Function Score (LFS) is preferred, but if DLCO is not available, grading using FEV1 should be used. The LFS is a global assessment of lung function after the diagnosis of bronchiolitis obliterans has already been established. The percent predicted FEV1 and DLCO (adjusted for hematocrit but not alveolar volume) should be converted to a numeric score as follows: >80% = 1; 70-79% = 2; 60-69% = 3; 50-59% = 4; 40-49% = 5; <40% = 6. The LFS = FEV1 score + DLCO score, with a possible range of 2-12.
Lees meer >>

Behandeling GVHD

Standaard behandeling acute GVHD
Graad I
  • Tijdens de therapie wordt het preventiebeleid met CsA en Mycofenolzuur gecontinueerd.
  • Cave fotosensibiliteit huid tijdens GVHD: zonlicht vermijden (zonwerende crème gebruiken) en fotosentizerende medicijnen vermijden (o.a. phenothiazine, tetracycline).
  • Corticosteroid zalf (b.v. 0.1% triamcinolon) op aangetaste gebieden, tot rash verdwenen is.
Graad II-IV Eerstelijnstherapie:

  • CsA continueren; stop Mycofenolzuur
  • Prednison, 2 mg/kg/24 uur gedurende minstens 10-14 dagen. Bij een complete respons start het afbouwschema na 10-14 dagen behandeling. Bij een partiele respons wordt de hoge dosering nogmaals 14 dagen gehandhaafd.
    Afbouw schema prednison (NB dit schema geldt voor acute GVHD van de huid. Bij acute GVHD van de darm moet afgebouwd worden op geleide van de kliniek hetgeen over het algemeen betekent dat de afbouw langzamer plaatsvindt):
    Stap 1: Afbouwen met 50%.
    Stap 2: Vervolgens afbouwen met 20 mg per week tot een dosering van 40 mg/dag.
    Stap 3; Vervolgens afbouwen met 10 mg per week tot een dosering van 20 mg/dag.
    Stap 4: Vervolgens wordt verder afgebouwd met 5 mg/week.
    Het afbouwen kan alleen gecontinueerd worden bij behoud van een goede respons!

Tweedelijnstherapie graad II-IV acute GVHD met darm en/of leverbetrokkenheid:
Indien progressie of mixed respons na 5 dagen CsA/prednisonbehandeling, geen respons (stabiele ziekte) na 10 dagen behandeling of progressie na initiële PR na 10 dagen behandeling.
Overweeg inclusie in HOVON 113.

Buiten protocol:

  • Start MMF 3 dd 15 mg/kg (maximaal 3000 mg/dag) intraveneus. Behandeling tenminste 28 dagen continueren. Na staken van prednison in 4 weken afbouwen. Het afbouwen kan alleen gecontinueerd worden bij behoud van een goede respons!
  • Ciclosporine met therapeutische dalspiegels continueren. Behandeling tenminste 28 dagen continueren. Afbouw kan overwogen worden 4-6 weken na staken MMF of volgens origineel profylaxe schema. Het afbouwen kan alleen gecontinueerd worden bij behoud van een goede respons!
  • Steroïden gedurende tenminste 8 dagen in dosering van 2 mg/kg/dag continueren. In geval van goede en aanhoudende respons (tenminste PR) vanaf dag 9 dosis halveren waarna afbouw met 20% per week bij behoud van een goede respons. In geval van progressie tijdens afbouwen dosering terugbrengen naar 2 mg/kg/dag.

NB: Exclusiecriterium voor tweedelijnsbehandeling met MMF: profylactisch gebruik van MMF/myfortic < 7 dagen voor de ontwikkeling van graad II-IV acute GVHD met darm en/of leverbetrokkenheid.

Tweedelijnstherapie in patiënten met MMF/Myfortic profylaxe < 7 dagen voor ontwikkeling van acute GVHD graad II-IV met darm en/of leverbetrokkendheid:

  • Start ATG Fresenius 3 mg/kg/dag gedurende 5 dagen
  • Continueren steroiden 2mg/kg/dag en ciclosporine met therapeutische dalspiegels
  • Steroïden 2mg/kg/dag gedurende tenminste 14 dagen continueren. Bij bereiken CR afbouwschema zoals beschreven bij eerstelijnstherapie volgen. Bij PR steroïden nog eens 14 dagen continueren waarna bij CR danwel behouden PR afbouwen volgens schema.

Supportive care tijdens behandeling van acute GVHD graad II-IV met darmbetrokkenheid:

  • Loperamide 2 mg tot max 6x daags en tot 12 uur na laatste diarree
  • Bij bloederige diarree en/of grote mucosadefecten bij scopie levofloxacine 1 dd 500 mg met tijdens opname SDD kweken
  • Bij ATG: voriconazol 2 dd 200 mg gedurende tenminste 4 weken
Chronische GVHD
symptomatisch mild Lokale therapie zoals corticosteroid zalf (b.v. 0.1% triamcinolon) op aangetaste huid gebieden, tot rash verdwenen is;  duratears of carbomeer ooggel (2 mg/g) bij droge ogen; tacrolimus zalf 0.1% 2 dd bij orale chronische GVHD (let op: soms toestemming zorgverzekeraar nodig)
moderate/severe
  • Cyclosporine en prednison (2 x 20 mg).
  • Richtlijnen voor het starten van 2de lijns behandeling: progressieve GVHD na 1 maand of b) geen verbetering GVHD na tenminste 2 maanden. 2e lijnsbehandeling: hervatten MMF 3 dd 10 mg/kg of mycofenolzuur 2 dd 16 mg/kg.
  • Bij ernstige langdurige chronische GVHD die niet of onvoldoende reageert op 1e of  2e lijnstherapie, kunnen UVB of PUVA bestraling (via dermatoloog) worden overwogen naast prednison en de standaard preventie.

Bij patiënten die langdurig prednison gebruiken: alendroninezuur (1 x per week 70 mg), calciumcarbonaat/colecalciferol 500 mg/400 IE (2 dd 1) en fluconazol (1 dd 50 mg) geven.

BOS Prednisolon 1 dd 1mg/kg, langzaam afbouwen, lang behandelen!

Donor lymfocyten infusie

Indicaties

Recidief ziekte na allo-SCT

Dosering:

DLI 1:

  • 3.107 CD3+/kg indien sib-donor
  • 3.106 CD3+/kg indien MUD.

DLI 2:

  • 1.108 CD3+/kg indien sib-donor
  • 1.107 CD3+/kg indien MUD.

Indien DLI in het kader van de HOVON 116 studie

Therapieresistente virusinfectie na allo-SCT

Dosering:

  • 1.106 CD3+/kg indien sib-donor
  • 1.105 CD3+/kg indien MUD-SCT.

Richtlijn infectiepreventie en –therapie

Preventie van HSV en VZV

Indicatie

Alle patiënten die een autologe stamceltransplantatie of een allogene stamceltransplantatie met stamcellen van een verwante of onverwante donor ondergaan.

Doseringen bij allogene transplantatie

Aciclovir: Vanaf dag 0, i.v.: 3dd 5 mg/kg tot dat orale medicatie mogelijk is
Valaciclovir: Zodra mogelijk p.o.: 3dd 500 mg, tot dag 365 (of langer bij GvHD en/of immuunsuppressiva)
  Dosis eventueel aanpassen bij nierfunctiestoornissen!

Doseringen bij autologe transplantatie

Valaciclovir: 2dd 500 mg p.o. vanaf start van conditionering tot dag 365 na transplantatie
Aciclovir: 3dd 5 mg/kg i.v. indien orale inname niet mogelijk is
  Dosis eventueel aanpassen bij nierfunctiestoornissen!

CMV

Zie KIS: SOP CMV behandeling

EBV

Zie KIS: SOP EBV behandeling

Antibiotica profylaxe na allogene SCT

Preventie is gericht op pneumocystis carinii en in mindere mate pneumokokken:

Cotrimoxazol 1dd 480 mg p.o.

Alternatief: Azitromycine 1 dd 250 mg po. icm pentamidine verneveling.

Vaccinaties na allogene SCT

Zie KIS: SOP vaccinaties na allogene HPC transplantatie

Overzicht normaalwaarden

Lymfocytenherstel na alloSCT:

Normaalwaarden:

NK: > 100/μl
CD4+: > 400/μl
CD8+: > 300/μl

Spiegels van medicamenten

Ciclosporine (dalspiegel) 250-350 μg/l (therapeutisch)
Tacrolimus (dalspiegel) 5-8 μg/l (~ ciclosp 100-150 μg/l)
    10-15 μg/l (~ ciclosp 250-350 μg/l)
Sirolimus (dalspiegel) 4-12 ng/ml
Ganciclovir (dalspiegel) 0.2-1 μg/ml
Sulfa (dalspiegel) 100-125 mg/l
Teicoplanin (dalspiegel) 5-10 mg/l
Vancomycine (dalspiegel) 10-15 mg/l