Het tumorlysis syndroom kan ontstaan bij massale lysis van maligne cellen. Hierbij kunnen intracellulaire metabolieten (urinezuur, fosfaat en kalium) terecht komen in de extracellulaire ruimte. Het ontstaan van een verhoogd urinezuur, hyperfosfatemie en hyperkaliemie kan leiden tot levensbedreigende complicaties zoals (anure) nierinsufficiëntie door het neerslaan van urinezuur en calciumfosfaten in de nier, maar ook tot aritmieën, insulten en plotseling overlijden. Dit kan spontaan optreden of secundair na de start van medicatie. Het is dan ook van belang om patiënten met een hoog risico te identificeren om zo preventief te handelen en dus het ontstaan van TLS te voorkomen, en anderzijds de complicaties van TLS vroegtijdig te herkennen en te behandelen.
Definities TLS
Laboratorium TLS (≥ 2 van onderstaande criteria):
– urinezuur ≥ 0.47 mmol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
– kalium ≥ 6.0 mmol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
– fosfaat ≥ 1.45 mmol/l (of 25% toename t.o.v. baseline)
– calcium ≤ 1.75 mmol/l (of 25% afname t.o.v. baseline)
Klinische TLS:
- aanwezigheid van laboratorium TLS plus stijging van het kreatinine, ontstaan van insulten of hartritmestoornissen.
- Indien stijging optreedt van het kreatinine met >30 eenheden dan wel de aanwezigheid van een oligure periode van meer dan 6 uur
Risico op TLS
| Risico groep | Hematologische maligniteit |
| Hoog risico | AML met leukocyten > 100 x 109 ALL met leukocyten > 100 x 109 en/of LDH > 2x ULN Lymfoblastair lymfoom stadium III/IV en/of LDH > 2x ULN Burkitt lymfoom stadium III/IV en/of LDH > 2x ULN DLBCL∗ met verhoogd LDH en bulky ziekte |
| Intermediair risico | AML met leukocyten 25-100 of LDH > 2x ULN ALL met leukocyten < 100 x 109 en LDH < 2x ULN Lymfoblastair lymfoom stadium I/II en LDH < 2x ULN Burkitt lymfoom stadium I/II en LDH < 2x ULN DLBCL∗ met LDH > 2x ULN, zonder bulky ziekte CLL ∗∗ waarvoor targeted en/of biological therapy |
| Laag risico | Indolente lymfomen CLL ∗∗ waarvoor alkylerende middelen CML AML met leukocyten < 25 en LDH < 2x ULN |
|
* Vooral bij agressieve lymfatische maligniteiten (Burkitt, high grade lymfomen) kan er al spontane TLS zijn. NB Bij behandeling in studieverband is het raadzaam om het studieprotocol te raadplegen |
|
Monitoring / preventie / behandeling TLS
| Diagnostiek | Preventieve maatregelen | Behandeling TLS | |
| Hoog risico | Tweemaal daags tumorlyse lab voorafgaand en gedurende de eerste 4 dagen van de behandeling |
Hydreren 3 liter/24h intraveneus en 3 mg rasburicase i.v. Eventueel herhalen |
Correctie elektrolyten afwijkingen, controle 2-3x/dag Hyperhydratie continueren (streef >100 ml/h) Rasburicase herhalen op indicatie (streef urinezuur < 0.3) Laagdrempelig overleg met nefroloog |
| Intermediair risico |
Tumorlyse lab voorafgaand en gedurende de eerste 4 dagen van de behandeling |
Hydreren 3 liter/24h en starten allopurinol 24 uur voor behandeling | |
| Laag risico | Geen specifiek maatregelen | Advies goed drinken Overwegen allopurinol |
Bij al spontane tumorlyse: controle lab 3-4 uur na toediening rasburicase. Dosering zo nodig herhalen, tot urinezuur laag is (urinezuur <0.3).
Overweeg chemotherapie en/of steroiden tijdelijk te onderbreken tot verbetering van TLS.
Allopurinol
- Remt het metabolisme van azathioprine en mercaptopurine, derhalve niet combineren; indien toch gewenst dan dienen beide cytostatica tot 25-30% gereduceerd te worden
- Doseringen allopurinol aangepast aan de nierfunctie:
- eGFR >50 ml/min: 300 mg allopurinol per dag
- eGFR <30-50 ml/min: 200 mg allopurinol per dag
- eGFR <20 ml/min: 100 mg allopurinol per 3 dagen
Rasburicase
- 30 minuten intraveneus voorafgaand aan start chemotherapie of prednison
- contra-indicatie bij patenten met hemolyse of G6PD deficiëntie
- Rasburicase en allopurinol niet continueren
Correctie elektrolyten
Verhoogd urinezuur
– Rasburicase herhalen 3 mg intraveneus (eventueel hoger doseringen)
Hyperkaliëmie
– Volg het acute boekje
Hyperfosfatemie
– Fosfaatbinders (Phos-ex 2-3 dd 2.2 gram of CalciChew 3dd1000 mg per os)
– Eventueel dialyse
Hypocalciëmie
– In principe niet behandelen tenzij …
– Ernstige hypocalciëmie of symptomatische hypocalciëmie of ECG afwijkingen -> calcium intraveneus