Acute anemie zonder comorbiditeit

Tolerantie

Acuut bloedverlies kan lang worden verdragen bij een geringe snelheid van bloedverlies. Indien normovolemie en oxygenatie gehandhaard kunnen worden, raakt de patiënt niet in shock. De laagst aanvaardbare grens voor acute anemie door bloedveerlies bij de mens is niet vastgesteld. Er zijn wel gegevens over de kritische grenzen voor de weefseloxygenatie bij experimenten met acute normovolemische hemodilutie. Op basis van deze gegevens zijn er aanwijzigingen dat de weefseloxygenatie in het algemeen adequaat blijft tot een Hb van 3,1-5,0 mmol/l. Dit geldt onder deze omstandigheden bij gezonde proefpersonen zowel voor de hartfunctie als voor de hersenfunctie. Bij gezonde proefpersonen treden tekenen van snelle vermoeidheid en een gevoel van afname van energie op vanaf een Hb <4,3 mmol/l. De hartslag stijgt met 40% bij een Hb <3,1 mmol/l. De darm lijdt het eerst hypoxische schade. De effecten van leeftijd, medicatie, co-morbiditeit, anesthetica en hypothermie kunnen deze nog acceptabele grens negatief beïnvloeden (zie bij co-morbiditeit).

Compensatiemechanismen van acuut bloedverlies

Bij de wakkere patiënt wordt het zuurstoftransport gehandhaafd door:

• toename hartminuutvolume (HMV): afname viscositeit, daling systemische vasculaire weerstand (SVR), toename veneuze return, verhoging contractiliteit myocard
• redistributie bloedstroom naar hersenen en myocard ten koste van lever-, splanchnicus en (bij)nierperfusie
• toename capillaire bloedstroom door recruitment vaatbed en afname pre-capillair zuurstofverlies
• toename van de zuurstofextractie.

Verschuiving van de Hb-dissociatiecurve naar rechts door 2,3-DPG-verhoging speelt in de acute fase geen rol; wel kan er verschuiving plaatsvinden o.i.v. pH-veranderingen of temperatuursveranderingen.

De compensatiemechanismen worden beïnvloed door anesthecia, sedativa en analgetica, evenals co-morbiditeit en gebruik van negatief inotrope medicatie.

Waarde van de Hb-meting

In de acute situatie, als het circulerend bloedvolume nog niet gecorrigeerd is, is het Hb geen juiste maat voor de schatting van het werkelijke bloedverlies. Zodra het circulerend bloedvolume is hersteld, verhoogt transfusie van een erytrocytenconcentraat het Hb met circa 0,6 mmol/l. In een stabiele situatie is een bepaling van het Hb 15 minuten na toediening betrouwbaar.

Therapie van acuut bloedverlies

De therapie bestaat uit normalisatie van het circulerend volume, stoppen van de bloeding, zuurstoftoediening en voorkomen van afkoeling.

Pas in tweede instantie moet het geven van een bloedtransfusie overwogen worden. Er is geen evidence voor het bepaalde Hb-concentratie waarbij erytrocyten getransfundeerd moeten worden. De beslissing om een transfusie te starten, hangt derhalve af van de te schatten snelheid van bloedverlies, het nog te verwachten bloedverlies en de comorbiditeit zoals cardiovasculaire reserves.

Acute anemie met comorbiditeit en/of acuut bloedverlies

Als acute anemie optreedt en er tevens sprake is van comorbiditeit dan kan dit consequenties hebben voor het moment van transfunderen. Niet in alle situaties is dit uitgebreid onderzocht. Wel veel onderzoek is verricht bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. De CBO Richtlijn (2011) geeft in deze de volgende aanbevelingen

• Bij de individuele cardiovasculair gecompromitteerde patiënt is een kritische grens voor anemie niet vast te stellen; men moet rekening houden met een optimale range van Hb-waarden. De 4-5-6 regel (tabel 4.3) biedt hierbij enig houvast.
• Advies bij cardiochirurgische chirurgie: In verband met de veronderstelde correlatie tussen mortaliteit en het verschil tussen het Hb postoperatief versus preoperatief, verdient het overweging de absolute Hb- afname postoperatief versus preoperatief ook te betrekken bij de beslissing om wél of niet te transfunderen.
• Aanbevolen wordt om bij patiënten met een cerebraal trauma bij een Hb beneden 5 mmol/L over te gaan tot transfusie met als streefwaarde Hb 6 mmol/L.
• Bij Intensive Care patiënten wijst onderzoek op het belang van een restrictief transfusiebeleid.
• In geval van acute anemie, in combinatie met sepsis, is het gebruiken van louter het Hb als erytrocytentransfusietrigger een te simpel concept vanwege de ernstige comorbiditeit. Desondanks wordt vooralsnog aanbevolen hierbij een Hb-waarde van 6 mmol/L van de 4-5-6 regel (tabel 4.3) als erytrocytentransfusietrigger te hanteren.
• Specifieke aanbevelingen ten aanzien van acuut massaal bloedverlies in de graviditeit en rond de partus zijn:
  1. Overweeg altijd een diffuse intravasale stolling (DIS)-component in bloedverlies en gestoorde hemostase post partum.
  2. Anticipeer op groot bloedverlies bij risicopatiënten (bijvoorbeeld patiënten met retentio placentae).
  3. Overweeg het gebruik van een ‘cell saver’ (gewassen techniek).
  4. Overweeg in de obstetrische setting, met name in het geval van aanhoudend en ongecontroleerd bloedverlies, ook radiologische embolisatie of andere radiologische interventies om uterus extirpaties te voorkomen.

Praktische handleiding

(zie ook CBO Richtlijn Bloedtransfusie)

Belangrijke factoren bij het besluit tot transfusie zijn

• kan de patiënt compenseren voor de anemie (cardiopulmonale status)
• is er voortdurend actief bloedverlies en, zo ja, hoeveel
• is er een toegenomen zuurstofgebrek (koorts, sepsis)
• zijn er tekenen van atherosclerose (hersenen, hart, nieren, claudicatio intermittens)

Beslisboom voor erytrocytentransfusie bij acute anemie