Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP)

Publicatiedatum:
11 september 2012

Diagnose

Symptoom Frequentie
Micro-angiopathische hemolytische anemie (fragmentocyten, LD,bilirubine en aantal reticulocyten verhoogd, verlaagd haptoglobine,negatieve directe Coombs test) 100%
Trombocytopenie (geen DIC, eventueel wel zwak positieveD-dimeertest) 100%
Neurologische stoornissen (bewustzijnsdaling, insulten, etc) 71%
Nierfunctiestoornissen (lichte nierinsufficiëntie, proteïnurie enhematurie) 67%
Koorts 55%

Onderzoek

  • Anamnese (infecties, medicamenten, vaccinaties) 
  • Volledig bloedbeeld; reticulocyten; bloeduitstrijk; fragmentocyten 
  • Beenmergcytologie 
  • Bilirubine, LD, haptoglobine, vrij Hb in plasma, Directe antiglobuline Test (DAT) 
  • Nierfunctie, leverenzymen, urine a.o. sediment, 24-uurs eiwituitscheiding 
  • Hemostase onderzoek (+ vWF-multimeren); antistoffen tegen trombocyten 10 ml spijtplasma invriezen via hemostase-/bloedtransfusielab (buiten kantooruren via dienstdoend analist ERASMUS MC – Centrumlokatie) voor Von Willebrand factor-klievend protease (ADAMTS13) en remmer bepaling 
  • Serum immuun-electroforese, ANF 
  • Virusserologie (CMV, EBV, HIV), evt. antistoffen E Coli 0157: H7 
  • Evt. fundoscopie en neurologisch onderzoek (overweeg CT of MRI). 

Behandeling

Algemeen

  • Bij verdenking TTP is altijd SPOED geboden. Bij voorkeur geen trombocytentransfusies, tenzij levensbedreigende bloeding of ingreep. 
  • Foliumzuursuppletie, eventueel ijzersubstitutie bij langdurige hemolyse. 

Specifiek

  • Direct starten met:  
    • plasmaferese 50 ml/kg/24 uur dagelijks 
    • prednison 1.5 mg/kg/dag p.o. 
    • vóór elke plasmaferese Hb, trombocyten, haptoglobine, LD en ADAMTS13 en 1x per week perifeer bloeduitstrijkje op fragmentocyten bepalen. 

Klik hier voor een handleiding hemaferese.

Parameters voor beoordeling respons

Trombocyten, Hb, haptoglobine, LD, kreatinine, klinische verschijnselen.

Responscriteria en duur behandeling

Initiele respons beoordelen na 7x plasmaferese (in 7-9 dagen).

Complete respons

Indien alle klinische symptomen zijn verdwenen (of stabiele restverschijnselen aanwezig) én trombocyten > 120 x 109/l én LD < 280 U/l.

  • plasmaferese afbouwen (totaal 5 fereses in twee weken) 
  • prednison afbouwen afhankelijk van verdere respons. 

Partiële respons

Indien alle klinische symptomen zijn verdwenen en toename trombocyten met meer dan 50% van de uitgangswaarde en > 60 x 10 9/l, en/of daling LD met 50% van de uitgangswaarde maar > 280 U/l:

  • plasmaferese: 5x in 7 dagen en dan herboordelen (dag 16). Bij CR plasmaferese en prednison afbouwen conform schema zoals beschreven onder CR, anders tweede lijns therapie zoals beschreven onder 2.5.5, Verder beleid. 
  • prednison verminderen naar 1 mg/kg en 3 weken continueren, daarna uitsluipen in 4-6 weken. 

Geen respons:

Trombocyten aantal <60 x 109/l,

of: trombocyten aantal < 120 x 109/l en toename trombocyten aantal <100% en serum LDH < 50% afname,

of: klinische achteruitgang, i.e. met betrekking tot neurologische en/of renale en/of cardiale status.

zie onder Verder beleid

Verder beleid

Bij progressie/onvoldoende respons tijdens bovengenoemde therapie.

  • Rituximab, 375 mg/m2, i.v., 1 keer per week, 4 keer. 
  • Splenectomie 
  • Overweeg: 
    • Ciclosporine A, 5 mg/kg/dd p.o. in 2 doses (streefwaarde bloedspiegels 150–300 μg/l). 
    • Vincristine, 1e week 2 x 1.4 mg/m2 (max 2mg per keer), daarna 1x per week 1.4 mg/m2 i.v. toevoegen (max 6x). 

Recidief na staken therapie

  • Indien trombocyten > 80 x 109/l: prednison 1.0 mg/kg/dd; uitsluipen op geleide van trombocytenaantal en LD. 
  • Indien > 72 uur geen verbetering of verslechtering: inductietherapie hervatten. 
  • Indien trombocyten bij recidief < 80 x 109/l: plasmaferese en prednison hervatten als bij 1e episode.