Etiologie en risicofactoren veneuze trombo-embolie (VTE)

Publicatiedatum:
18 september 2013

Diepe veneuze trombose en longembolie worden beschouwd als één ziektebeeld, veneuze trombo-embolie (VTE). Ondanks de sterk verbeterde preventie van VTE in de afgelopen decennia en het toegenomen inzicht in de diagnostiek en behandeling van VTE blijft dit ziektebeeld nog steeds een belangrijke oorzaak voor morbiditeit en mortaliteit. In het tromboseprotocol wordt allereerst aandacht besteed aan risicofactoren voor het optreden van VTE. Daarna wordt ingegaan op de preventie van VTE waarbij specifieke richtlijnen worden gegeven voor diverse patiëntengroepen met een eigen risicoprofiel voor VTE en een daarop aangepaste interventie. Aansluitend wordt de diagnostiek beschreven, die noodzakelijk is om een objectieve diagnose VTE te stellen. Bij patiënten bij wie op basis van anamnese en klinisch onderzoek een VTE wordt vermoed, kan dit slechts bij 20-25% worden geobjectiveerd. Daarna wordt de behandeling van VTE, zowel medicamenteus, als niet-medicamenteus, beschreven.

Risicofactoren VTE

Er zijn diverse risicofactoren voor VTE, zowel erfelijke als verworven factoren (zie tabel 3.18). Met de aanwezigheid van risicofactoren dient rekening te worden gehouden bij de preventie van VTE. Ook zal de clinicus meer alert zijn op de symptomen van VTE bij patiënten met deze risicofactoren.

Tabel 3.18: Risicofactoren voor het ontstaan van VTE
Aangeboren
antitrombine deficiëntie
proteïne S deficiëntie
proteïne C deficiëntie
protrombinegen variant
factor V LEIDEN (Geactiveerd Proteïne C (APC) resistentie)
dysfibrinogenemie
Waarschijnlijk zowel genetische als omgevingsfactoren
verhoogd FVIII gehalte (> 160%)
Verworven
hogere leeftijd (met name > 60 jaar)
langdurige immobilisatie, parese
adipositas
roken
varices
maligniteit, behandeling voor maligniteit
veneuze trombose in de voorgeschiedenis
operatie
trauma
zwangerschap en kraambed
gebruik van orale anticonceptie en hormonale substitutie therapie
myeloproliferatieve ziekte
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
actieve inflammatoire darmziekten
acute aandoeningen
hartfalen
longziektes
nefrotisch syndroom
antifosfolipiden antistoffen
langdurige (vlieg)reizen
centraal veneuze catheter

In tabel 3.19 staan de erfelijke risicofactoren voor VTE nader beschreven. Aanvankelijk werd grote waarde gehecht aan de aan- of afwezigheid van een erfelijke risicofactor bij preventie en behandeling van VTE. Hoewel de meest voorkomende oorzaken (Factor V Leiden mutatie en Prothrombine gen variant) een 3-7 voudig verhoogd risico op een eerste VTE geven, is het risico op een recidief trombose niet duidelijk verhoogd.  Men is terughoudend bij het verrichten van screening naar onderliggende stollingsafwijkingen, aangezien het vrijwel geen klinische consequenties heeft. Men dient eveneens terughoudend te zijn met familieonderzoek.

Trombofilie-onderzoek kan worden aangevraagd via het hemostase laboratorium (pakket verhoogde tromboseneiging).

Laboratoriumonderzoek verhoogde tromboseneiging

  • APTT
  • thrombotest
  • proteine C activiteit
  • proteine S activiteit
  • antitrombine
  • APC-ratio
  • factor V Leiden mutatie (DNA)
  • protrombine-gen variant (DNA)
  • APTT lupus en DRVVT
  • anticardiolipine antistoffen (ACL, IgG en IgM)
  • β2-glycoproteine I antistoffen (IgG en IgM)
  • FVIII
  • Alleen op indicatie homocysteine (nuchter, of een methionine belastingstest); wordt bepaald in het AKC.

Binnen het Erasmus MC is de afspraak om laboratoriumonderzoek naar verhoogde tromboseneiging alleen bij uitzondering te doen, onder andere  bij:

  • 1e event: alleen onderzoek naar antifosfolipide antistoffen (APTT lupus, DRVVT, anticardiolipine antistoffen en antistoffen tegen β2-glycoproteine I).
  • Bij ongewone lokalisatie valt trombofilie onderzoek te overwegen (Budd Chiari syndroom, cerebrale veneuze trombose)
  • Coumarine geïnduceerde huidnecrose
Tabel 3.19 Erfelijke risicofactoren voor trombose
Afwijking Incidentie Bijzonderheden Relatief Risico
Patiënten met trombose Algemene bevolking Referentie bij normalen 1.0
antitrombine deficiëntie 1% < 0.01% tijdelijk verlaagd bij actieve trombose 25-50
zwangerschap verhoogt het risico in extreme mate
proteïne C deficiëntie 5 – 10% 0.1% tijdelijk verlaagd bij actieve trombose
concentratie beïnvloed door leeftijd, orale antistolling (verlaging)
10-15
proteïne S deficiëntie 5 – 10% < 0.1% tijdelijk verlaagd bij actieve trombose
concentratie beïnvloed door leeftijd, geslacht, orale antistolling, de pil, zwangerschap (verlaging)
5-10
factor V LEIDEN mutatie heterozygoot 20%
homozygoot 1-2%
3 – 5%
0.02%
leidt tot APC resistentie door verminderde afbraak factor Va 7
80
protrombine gen variant 6 – 20% 1 – 2% geassocieerd met verhoogd protrombine in plasma 2.8