IJzerstapeling

Publicatiedatum:
31 maart 2015

Indeling

  • Primaire of erfelijke (hereditaire) hemochromatose (HH)
  • Secundaire hemochromatose ten gevolge van:
    • herhaalde erytrocytentransfusies
    • chronische hemolyse en ineffectieve hematopoeiese (MDS, hemoglobinopathiëen, thalassemie)
    • niet geïndiceerde ijzertherapie

Een verhoogd ferritine kan ook het gevolg zijn van ontstekingen, infecties, leveraandoeningen, maligniteiten, alcoholgebruik, metabool syndroom.

Diagnostiek

  • Anamnese: artralgieën, onverklaarbare moeheid, abusievelijke ijzerinname, leverenzymstoornissen, diabetes mellitus, alcoholgebruik, hartritmestoornissen, decompensatio cordis, premature menopauze, infertiliteit, impotentie/libidoverlies, voorkomen in familie.
  • L.O.: huidpigmentaties/blaren, gewrichten, lever en miltgrootte, stigmata van levercirrose, testesatrofie.
  • Laboratoriumonderzoek bij verdenking ijzerstapeling:
    • Serum-Fe, totale Fe-bindingscapaciteit, ferritine,  transferrinesaturatie (=ijzerverzadiging, serum Fe/TYBC)
    • Als transferrineverzadiging > 45% is, in combinatie met een verhoogd ferritine dan is genetisch onderzoek geïndiceerd. Homozygotie voor cys282tyr wordt bij 80-85% van HH patiënten gevonden en compound heterozygotie voor cys282tyr/his63asp bij ± 5% van de HH patiënten. Als op basis van een verhoogd ferritine en een verhoogde transferrinesaturatie er een verdenking op primaire hemochromatose is en er geen afwijkingen gevonden zijn in het HFE gen, wordt geadviseerd eerst een MRI T2* van de lever te verrichten om te zien of sprake is van ijzerstapeling in de lever. Als dit aanwezig is, kunnen niet-HFE gen mutaties (HJV, HAMP, TFR2, ferroportin (SLC40A1), IRE-FTH1) aangevraagd via www.dnadiagnostiek.nl. Ook dient gedacht te worden aan andere zeldzame vormen zoals het congenitaal hyperferritinemie cataract syndroom en aceruloplasminemie (verhoogd ferritine, normale ijzerverzadiging en anemie). Zie ook figuur 1.
    • Bij bewezen HH: screening 1e graad familieleden via de afdeling klinische genetica
  • Onderzoek naar orgaanbetrokkenheid van ijzerstapeling (zie onderstaande tabel 1 en figuur 1). Indien er bij diagnose geen ijzerdepositie in organen wordt gevonden en de ontijzering succesvol is, is geen vervolg onderzoek geïndiceerd.
Tabel 1
1x/jaar Lever Hart Endocrien
Laboratorium Leverenzymen, CRP, FSH, TSH, LH, testosteron, oestradiol, cortisol, prolactine, calcium, fosfaat en glucose
Functieonderzoek MRI T2*
Echo abdomen (bij cirrose)
Evt. leverbiopsie (als twijfel over herkomst leverenzymstoornis en vaststellen mate van fibrose)
ECG
Echocardiografie
MRI T2*
Bot densitometrie (1x/2jaar)

Tabel 1 Onderzoek naar orgaanschade bij start ontijzering en als afwijkend jaarlijks herhalen.

ijzerstapeling1.png

Figuur 1 Diagnostiek bij verdenking primaire hemochromatose (CBO-richtlijn)

Behandeling

Beperken ijzerintake (dieet) en zo mogelijk transfusies.

  • Flebotomie: bij primaire hemochromatose en secundaire vormen zonder anemie 1x per week 500 ml (= ± 200 mg Fe) tot Fe-verzadiging < 45% en ferritine onder de ondergrens.
    Hierna onderhoudsbehandeling: 500 ml 1x per 2-3 maanden afhankelijk van de ijzerparameters. Zie ook figuur 2.
  • Medicamenteuze chelatiebehandeling;
    • eerste keus; indien geen ernstige nierinsufficiëntie: deferasirox (Exjade®) start 20 mg/kg (maximaal 40 mg/kg), wekelijks controle kreatinine en urine eiwit, na 2 weken ophogen en na 4weken idem tot 30-40 mg/kg afhankelijk van ijzerload. Bijwerkingen: gastro-intestinaal, nierinsufficiëntie (30%, omkeerbaar), huidafwijkingen, proteïnurie en mogelijk oog- nierproblemen zoals gemeld bij deferoxamine
    • tweede keus: deferoxamine (Desferal®): 25-50 mg/kg/24 uur bij voorkeur s.c via easypump, ’s nachts in 8-12 uur infuus, 5-7 dagen/week, maximum3000 mg/dag. Via speciale thuiszorg en sikkelcelverpleegkundige (31117). Deferoxamine staken bij ijzerexcretie < 80 μg/24u is, hervatten bij excretie 2x > 100 μg/24u is (=Desferal test). Bijwerkingen: lokale irritatie, neuropathie, cataract, gehoorverlies (hoge tonen).
    • derde keus: deferiprone (Ferriprox®), 3 dd. 500 mg. Indien sprake is van ernstige ijzerstapeling in het hart, combineer deferiprone dan met een van de andere orale ijzerchelatoren. Bijwerkingen: agranulocytose/neutropenie, gastro-intestinale klachten en levertoxiciteit

Streef naar ferritine binnen de normaalwaarden bij primaire hemochromatose en naar < 500 ug/L bij secundaire hemochromatose.
Het is aan te raden zowel voorafgaand aan de medicamenteuze ijzerchelatie als jaarlijks een consult KNO en oogarts aan te vragen voor potentiele bijwerkingen.

Cave bij buikklachten/diarree: Yersinia enterocolitica infectie, tijdelijk staken ijzerchelatie

ijzerstapeling2.png

Figuur 2 Screenen op orgaanschade en behandeling van zowel primaire als secundaire hemochromatose