Analgetica
Algemeen
Pijnscore afnemen
- Leg aan de patiënt uit dat een cijfer aan de pijn gegeven kan worden van 0 tot 10: 0 = geen pijn, 10 = de ergst voorstelbare pijn
- Geef aan of de maximale pijn, de pijn in rust of de pijn op dit moment gevraagd wordt.
- Neem de pijnscore af
- Vraag of de patiënt kan doorademen, ophoesten, en bewegen bij de pijn op dat moment
- Als de patiënt zegt dat de pijn acceptabel is, maar hij kan door de pijn niet doorademen, ophoesten of bewegen, heeft hij waarschijnlijk de informatie niet goed begrepen en begint u weer bij punt 1
Streven
- Pijnbestrijding in ieder geval starten bij pijnscore ≥ 4, streven naar pijnscore < 5
- Duidelijke uitleg geven aan patiënt over het gebruik van de pijnmedicatie, evt pijn instructie programma (PIP) aanbieden via verpleegkundig spreekuur (VSOV). Dit kan alleen op de centrumlokatie.
Type pijn
- Nociceptief: door weefsel beschadiging
- Neuropathisch: door zenuwbeschadiging
- Gemengde pijn: door tumorinvasie van de zenuw
Stappenplan pijnbestrijding
Zie ook pijnkaart voor volwassenen van IKR te verkrijgen bij secretariaat hematologie
Opioïd voorschrijven
Zie ook overzichtstabel pijnmedicatie.
- Een slow release preparaat altijd combineren met kortwerkend middel voor doorbraakpijn.
– Slow release (SR): oxycodon SR (oxycontin®), morfine SR, fentanyl pleisters
– Kortwerkend: oxycodon (oxynorm®), morfine (oramorph®), oromucosaal fentanyl (Actiq®; alleen voorschrijven i.o.m. pijn- en palliatieteam)
NB laxantia en zo nodig anti-emetica toevoegen - Evalueer het effect na 24 uur bij SR oraal preparaat en na 48 uur bij transdermaal preparaat
- Indien ≥ 3 keer doorbraakmedicatie nodig, dan onderhoudsdosis verhogen met doorbraakdosis.
- Bij bijwerkingen: dosisreductie of opioïdrotatie
- Afbouwen door 25-50% per dag te minderen en doorbraakmedicatie erbij te geven.
- Intraveneus opioïd: iedere 3 uur effect evalueren mbv pijnscore en sc/iv dosis zo nodig ophogen
Opioïd rotatie
Vervangen van een morfine preparaat door een ander morfine preparaat bij onvoldoende pijnstillend effect of bijwerkingen. Als sprake is van onvoldoende pijnstilling: equianalgetische dosis. Als sprake is van onacceptabele bijwerkingen: 75% van de equianalgetische dosis (bij hoge dosis 50%).
| Oxycodon po | Morfine po | Fentanyl transdermaal | Morfine sc/iv |
|---|---|---|---|
| 15 | 30 | 12 | 10 |
| 30 | 60 | 25 | 20 |
| 60 | 120 | 50 | 40 |
| 90 | 180 | 75 | 60 |
| 120 | 240 | 100 | 80 |
| 180 | 360 | 150 | 120 |
| 240 | 480 | 120 | 160 |
| Overgenomen uit CBO richtlijn Pijn bij kanker 2008 |
Bijwerkingen opioïden
Voor iedere bijwerking geldt dat opioïd rotatie naar een ander middel mogelijk is.
Zie ook: misselijkheid en braken t.g.v. pijnmedicatie.
| Bijwerkingen | Beleid |
|---|---|
| Misselijk |
|
| Obstipatie |
|
| Sedatie |
|
| Delier/levendige dromen |
|
| Jeuk |
|
| Xerostomie |
|
| Myoclonieën |
|
Educatie
- Via polikliniek verpleegkundig spreekuur (alleen op centrumlokatie): PIP (pijn instructie programma); bij iedere patiënt bij start van opioïd en bij onbegrip ten aanzien van pijn
Pijnbehandeling
Zie ook overzichtstabel onder punt 8
Nociceptieve en gemengde pijn
Stap 1 Niet opioïden
Paracetamol
- Altijd starten met paracetamol vaste dosering
- Bij gebruik opioïd preparaat, paracetamol continueren in verband met opioïdsparend effect
- Contra indicaties: neutropenie, bepaalde geneesmiddelen
NSAID (niet selectief/selectief)
- Contra indicaties: trombopenie (< 60 x 10E9/L), neutropenie (< 0,5 x 10E9/L) en kreatinine klaring < 40 ml/min
Stap 2 Zwak werkende opioïden
Tramadol
- Bij pijn door tumorgroei zwak werkend opioïd i.p. overslaan (= stap 2 in de WHO pijnladder)
- Tramadol wordt wel gebruikt als eerste stap bij neutropenie en bij patiënten met een andere contra indicatie voor paracetamol en/of NSAID
Codeïne
- NIET voorschrijven
Stap 3 Sterk werkend opioïden
Oxycodon, Morfine, Fentanyl
- Als onderhoud dient een SR preparaat oraal, een transdermale toediening of (klinisch) intraveneuze toediening gestart te worden.
- Altijd rescue medicatie bij SR preparaat geven. Dit is een snel werkend preparaat van dezelfde stof.
- Een combinatie van verschillende opioïden wordt ontraden.
- Pethidine NIET voorschrijven
Stap 4 Poliklinische patiënten verwijzen naar neuroloog of pijnbehandelcentrum (op centrumlokatie). Voor klinische patiënten wordt het pijn- en palliatieteam in consult gevraagd.
Indicaties voor consult pijnbehandelcentrum/pijn- en palliatieteam of neuroloog
- Indien > 48 uur pijnscore > 5
- Bij (acute) pijncrisis (pijnscore > 8)
- Indien hinderlijke bijwerkingen ondanks 1x opioïd rotatie
Indicaties consult neuroloog
- Oncontroleerbare pijn ter plaatste van de wervelkolom
- Neurologische uitval/uitstralende pijn
- Twijfel genese van de pijn
Neuropathische pijn
Stap 1
Pregabaline start 2x 75 mg en wekelijks verdubbelen tot effect. Maximale dosis 2x 300mg
Stap 2
Consult neuroloog
Overzicht pijnmedicatie
| Medicijn | Dosis | Max. dosis | Bijwerkingen | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|
| Paracetamol | Tabl 500 mg Drank 24 mg/ml Zetpil 500 & 1000 mg Iv 10 mg/ml (100 ml) |
4000 mg | Leverenzym- stoornis |
Niet bij neutropenie. |
| NSAID | Naproxen Tabl 250 & 500 mg Zetpil 250 & 500 mg |
375-1000 mg | Niet bij
|
|
| Diclofenac Tabl 25 & 50 mg Ret tabl 75 & 100 mg Zetpil 25 & 50 mg Zetpil 100 mg I.m 75 mg = 3 ml |
75-150 mg | |||
| Ibuprofen Tabl 200, 400 & 600 mg Granulaat 600 mg Drank 20 mg/ml Ret tabl 800 mg |
1200-2400 mg | |||
| Celecoxib Tabl 100 & 200 mg |
200-400 mg | |||
| Arcoxia Tabl 60, 90, 120 mg |
120 mg | |||
| Tramadol | Bruistablet 50 mg Capsule 50 mg Zetpil 100 mg Druppelvloeistof 100 mg/ml; 1dr = 2.5 mg Ret tabl 100 mg |
75-400 mg | Obstipatie, sufheid, misselijkheid | Laxantia bijgeven |
| Oxynorm (rescue) |
Tabl 5, 10, 20 mg Drank 10 mg/ml (120 ml) Start:1/6 van de dagdosis oxycodon SR |
Geen | Laxantia bijgeven Evt anti emetica Kortwerkend preparaat voor doorbraak pijn! Indien > 3x-dag nodig onderhoudspreparaat ophogen |
|
| Oramorph (rescue) |
Drank 2 mg/ml Drank 20 mg/ml Start:1/6 van de dagdosis morfine SR |
|||
| Oromucosaal fentanyl (rescue) |
Geen | Obstipatie, sufheid, misselijkheid | Iom pijn- en palliatieteam of neuroloog | |
| Oxycodon SR | Caps 5, 10, 20 mg Drank 10 mg/ml Ret tabl 5, 10, 20, 40, 80 mg Start: 2×10 mg (als opioïdnaïef). 2×5 mg als > 75 jaar |
Laxantia bijgeven en evt anti/emetica. Evalueer effect na 24 uur (48 uur bij transdermaal) Zo mogelijk combineren met paracetamol en NSAID! NB altijd rescue medicatie erbij! |
||
| Morfine sulfaat oraal SR | Ret tabl 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg Start: 2×20 mg (als opioïdnaïef). 2×10 mg als > 75 jaar |
|||
| Fentanyl | Transdermaal 12, 25, 50, 75, 100 g/uur Start: 12 g/uur/3dg (als opioïd naïef) |
|||
| Morfine sc/iv | inje 1 mg = 1 ml, 5 mg = 5 ml, 100 mg = 10 ml, 10 mg = 1 ml | Laxantia bijgeven Evt anti emetica Sc/iv dosis iedere 3 uur op te hogen |
||
| Fentanyl sc/iv | Inje 0,1 mg = 2 ml, 0,5 mg = 10 ml |
Morfine i.v. op de afdeling
Stap 1 milde-matig ernstige pijn (pijnscore < 8):
Orale medicatie zie punt 7, pijnbehandeling
Stap 2 ernstige pijn (pijnscore ≥ 8) of ernstige slikproblemen:
- Opioïd naïef:
- Start met een bolus van 3-5 mg i.v./s.c. morfine, gevolgd door continue i.v./s.c. infusie 1 mg/uur. Zo nodig à 30 minuten een rescue van 1-2 mg i.v./s.c. morfine bij pijnscore ≥5. Na 3 uur evalueren: bij pijn ≥ 8 of gemiddeld > 1 rescue/uur nodig consult neuroloog/pijnteam, anders doorgaan. Bij adequate pijnstilling na 6 uur continue infusie aanpassen aan totaal gegeven dosis (bolus + oude continue infusie per uur + rescues( in mg)/ 6 = nieuwe continue infusie in mg i.v./s.c. morfine/uur). Rescue dosis aan nieuwe continue infusie aanpassen, te weten 100% van continue dosis per uur, maximaal 2 rescues/uur.
- Reeds opioïd gebruik:
- omrekenen naar equianalgetische dosis i.v./s.c. morfine (zie punt 4, omrekentabel), rescue dosis is wederom 100% van de continue dosis. NB Durogesic omzetten naar i.v. fentanyl
Stap 3 Neuroloog of pijn- en palliatieteam in consult vragen indien:
- pijnscore na 3 uur ≥ 8, of gemiddeld > 1 rescue per uur nodig is
- pijnscore na 24 uur niet afgenomen is
- ernstige bijwerkingen
Hypnotica
- Temazepan capsule 10 mg, 1dd 10-20 mg.
- Nitrazepam tablet 5 mg, 1dd 5-10 mg.NB: nadeel: lange halfwaarde tijd
Indien met de hypnotica onvoldoende resultaat wordt verkregen kan worden overgeschakeld op een sederend neurolepticum: - Pipamperon tablet 40 mg, druppelvloeistof 1 ml = 40 mg (1 dr = 2mg)1dd 20-40 mg
Anxiolytica
Kortwerkende benzodiazepines zonder actieve metabolieten (oxazepam en lorazepam) zijn eerste keuze:
Lorazepam tablet 1 mg, 3-4dd 1 mg.
Oxazepam tablet 10; 50 mg, 3-4dd 10 mg. NB dosis aanpassing (halve dosis) vereist bij nierfunctiestoornissen
Anti-emetica
Indeling van cytostatica naar emetogene potentie
De profylactische anti-emetogene therapie wordt bepaald door de mate van emetogeniteit van de gebruikte cytostatica.
Algemeen
- Lorazepam niet als monotherapie gebruiken
- Bij meerdaagse schema’s dienen anti-emetica gericht op het emetogene risico dagelijks te worden toegediend. Bij een tweemaal daagse toediening van een cytostaticum, met een interval van 12 uur, eveneens een tweemaal daagse dosering van 5-HT3 antagonist.
- Er zijn aanwijzingen dat 5-HT3 antagonisten 24 uur na toediening van de chemotherapie niet meer werkzaam zijn.
- Anticipatoir braken (mn ABVD kuur): 1dd Lorazepam 1 mg p.o., starten twee dagen voor start van de kuur.
Toepassing van anti-emetica
| Zwaar emetogeen (niveau 5) | Minder zwaar (niveau 4) | Matig (niveau 3) |
|---|---|---|
|
Voor start: Hierna: Alleen bij DHAP-kuur: Falen: |
Voor start: Granisetron 1 mg i.v. Hierna: Falen: |
Voor start: Geen anti-emetica Falen: |
Anti-emetica bij stamceltransplantaties
| Voorschrift | Middel | Dosis | Toedieningsweg |
| Dag 1 | Aprepitant | eenmalig 125 mg | per os |
| Dag 2 | Aprepitant | 1 x dgs 80 mg | per os |
| Dag 1-4 | Dexamethason | 1 x dgs 4 mg | per os |
| Dag 1,2 (3) | Granisetron | 2 x dgs 1 mg | IV |
| zo nodig | Olanzapine | 2 x dgs 2,5-5 mg (gezien interactie cipro) | per os |
| 2e zo nodig | Lorazepam | 3-4-dgs 0,5-1,0 mg zo nodig | per os |
1. Startdag voor de aprepitant/dexamethason is vaak de dag van de meest emetogene chemo (melfalan, cyclofosfamide)
- HDM: vanaf de dag van de Melfalan
- BEAM: vanaf de dag van Melfalan
- Car/TT: vanaf Carmustine
- Bu/Cy: vanaf eerste dag Cyclofosfamide
- Allogene stamceltransplantatie met hoog emetogeen chemo: beleid volgt t.a.v. Aprepitant, dexamethason wordt niet gebruikt
2. T.a.v. azolen: Aprepitant is substraat voor CYP3A4; tijdens Aprepitant dagen voriconazol/posaconazol onderbreken; fluconazol mag gecontinueerd worden.
Indeling emetogeniteit
| Dosering mg/m2 |
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alemtuzumab | xxxxxxxx | |||||
| Amsacrine | xxxxxxxx | |||||
| Arseentrioxide | xxxxxxxx | xxxxxxxx | ||||
| Asparaginase | xxxxxxxx | |||||
| Bleomycine | xxxxxxxx | |||||
| Bortezomib | xxxxxxxx | |||||
| Busulfan | xxxxxxxx | |||||
| Carboplatine | xxxxxxxx | |||||
| Carmustine | > 250 | xxxxxxxx | ||||
| Carmustine | < 250 | xxxxxxxx | ||||
| Chloorambucil | xxxxxxxx | |||||
| Chloormethine | xxxxxxxx | |||||
| Cisplatine | > 50 | xxxxxxxx | ||||
| Cisplatine | < 50 | xxxxxxxx | ||||
| Cladribine | xxxxxxxx | |||||
| Cyclofosfamide | > 1500 | xxxxxxxx | ||||
| Cyclofosfamide | < 1500 | xxxxxxxx | ||||
| Cyclofosfamide p.o. | xxxxxxxx | |||||
| Cytarabine | < 1000 | xxxxxxxx | ||||
| Cytarabine | >1000 | xxxxxxxx | ||||
| Cytarabine s.c. | 20 | xxxxxxxx | ||||
| Dacarbazine | 375 | xxxxxxxx | ||||
| Dasatinib | xxxxxxxx | |||||
| Daunorubicine | xxxxxxxx | |||||
| Doxorubicine | . | xxxxxxxx | ||||
| Etoposide | xxxxxxxx | |||||
| Fludarabine | xxxxxxxx | |||||
| Gemcitabine | xxxxxxxx | |||||
| Gemtuzumab ozogamicin | xxxxxxxx | |||||
| Hydroxycarbamide | xxxxxxxx | |||||
| Hydroxyurea | xxxxxxxx | |||||
| Idarubicine | xxxxxxxx | |||||
| Ifosfamide | xxxxxxxx | |||||
| Imatinib | xxxxxxxx | xxxxxxxx | ||||
| Lenalidomide | xxxxxxxx | |||||
| Lomustine | xxxxxxxx | |||||
| Melfalan | > 100 | xxxxxxxx | ||||
| Melfalan | 70 | xxxxxxxx | ||||
| Melfalan p.o. | 0.25 mg/kg | xxxxxxxx | ||||
| Melfalan | 25 | xxxxxxxx | ||||
| Mercaptopurine | xxxxxxxx | |||||
| Methotrexaat | > 1000 | xxxxxxxx | ||||
| Methotrexaat | > 250-1000 | xxxxxxxx | ||||
| Methotrexaat | 50-250 | xxxxxxxx | ||||
| Methotrexaat | < 50 | xxxxxxxx | ||||
| Methotrexaat | i.t. | xxxxxxxx | ||||
| Mitoxantron | < 15 | xxxxxxxx | ||||
| Procarbazine p.o. | xxxxxxxx | |||||
| Thalidomide | xxxxxxxx | |||||
| Tioguanine | xxxxxxxx | |||||
| Topotecan | xxxxxxxx | |||||
| Tretinoïne | xxxxxxxx | |||||
| Vinblastine | xxxxxxxx | |||||
| Vincristine | xxxxxxxx | |||||
| Vindesine | xxxxxxxx |
Misselijkheid en braken t.g.v. pijnmedicatie
Algemeen: 30-50% van de patienten die opioiden gebruikt heeft last van misselijkheid en braken, met name in de eerste week van de behandeling (zie tabel 6.7)
|
||||||
| Geneesmiddel | totale dagdosis | Doseerfrequentie | ||||
| Metoclopramide* | ||||||
| Tabl 10 mg | 30-80 mg | 3-4 dd | ||||
| Drank 1 mg/ml | ||||||
| Zetpil 10, 20 mg | 60-80 mg | 3-4 dd | ||||
| Inje 10 mg = 2 ml | 30-80 mg | 3-4 dd | ||||
| Haloperidol | ||||||
| Tabl 1 en 5 mg | 0.5-4 mg | 1-2 dd | ||||
| Druppelvloeistof | ||||||
| 2 mg/ml | ||||||
| Inje 5 mg/ml | 0.5-4 mg | 1-2 dd | ||||
| Domperidon** | ||||||
| Tabl 10 mg | 30-80 mg | 3-4 dd | ||||
| Drank 1 mg/ml | ||||||
| Zetpil 60 mg | 120-240 mg | 2-4 dd | ||||
Middelen bij peptische aandoeningen
Ranitidine tablet 150, 300 mg, drank 1 ml = 15 mg 2 dd 150 mg.
Pantoprazol tabl msr 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg
Omeprazol capsule 40 mg, tabl met gereg afgifte 10, 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg.
Esomeprazoltablet met gereg. afgifte 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg.
Laxantia
| * Bij ernstige obstipatie verdient het aanbeveling eerst rectaal te laxeren, naast bisacodyl komen ook docusaat klysma (Klyx®, Norgalax®) en Microlax (sorbitol-Na-Laurylsulfaat) in aanmerking. | ||
| Geneesmiddel | totale dagdosis | Doseerfrequentie |
| Peristaltiek bevorderend | ||
| Bisacodyl | 10-20 mg | 1 dd |
| Tabl msr 5 mg | ||
| Zetpil* 5, 10 mg; klysma*10 mg = 5 ml | ||
| Osmotisch Lactulose |
||
| Drank 667 mg/ml | 30-60 ml | 2 dd |
| Sachet 12g | 24 g | 2 dd |
| Magnesium oxide tabl 500 mg | 2-4g | 4 dd |
| Movicolon poeder | 2 sachets | 2 dd |
| Bij falen therapie | ||
| Senna preparaten (X-praep 2 mg/ml) | 5-30 ml | 1-2 dd |
| Lactulose+bisacodyl | ||
| Lactulose+senna prep | ||
| Klean-prep | Dosis 200 ml? | |
Calciumregulerende middelen
Bisfosfonaten
Patiënt jonger dan 65 jaar:
- APD 90 mg in NaCl 0.9% 5000 mlin 2 uur, 1 infuus per 3-4 wkn.
- Zoledronate 4 mg in NaCl 0.9% of glucose 5% 100 ml, 1 infuus per 3-4 wkn.
Patiënt ouder dan 65 jaar:
- Clodroninezuur (Ostac®), 2dd 520 mg
Corticosteroïden
Het pijnstillend effect van corticosteroïden berust op de prostaglandinesynthese remmende werking.
- Prednisolon tablet 5, 20 mg; drank 5 mg/ml, 15-40 mg 1-4 maal, indien na een week geen subjectieve verbetering is opgetreden Prednisolon staken.