Formularium hematologie

Publicatiedatum:
16 juni 2022

Analgetica

Algemeen

Pijnscore afnemen

  1. Leg aan de patiënt uit dat een cijfer aan de pijn gegeven kan worden van 0 tot 10: 0 = geen pijn, 10 = de ergst voorstelbare pijn
  2. Geef aan of de maximale pijn, de pijn in rust of de pijn op dit moment gevraagd wordt.
  3. Neem de pijnscore af
  4. Vraag of de patiënt kan doorademen, ophoesten, en bewegen bij de pijn op dat moment
  5. Als de patiënt zegt dat de pijn acceptabel is, maar hij kan door de pijn niet doorademen, ophoesten of bewegen, heeft hij waarschijnlijk de informatie niet goed begrepen en begint u weer bij punt 1

Streven

  • Pijnbestrijding in ieder geval starten bij pijnscore ≥ 4, streven naar pijnscore < 5
  • Duidelijke uitleg geven aan patiënt over het gebruik van de pijnmedicatie, evt pijn instructie programma (PIP) aanbieden via verpleegkundig spreekuur (VSOV). Dit kan alleen op de centrumlokatie.

Type pijn

  • Nociceptief: door weefsel beschadiging
  • Neuropathisch: door zenuwbeschadiging
  • Gemengde pijn: door tumorinvasie van de zenuw

Stappenplan pijnbestrijding

Zie ook pijnkaart voor volwassenen van IKR te verkrijgen bij secretariaat hematologie

06-01.gif

Opioïd voorschrijven

Zie ook overzichtstabel pijnmedicatie.

  • Een slow release preparaat altijd combineren met kortwerkend middel voor doorbraakpijn.
    – Slow release (SR): oxycodon SR (oxycontin®), morfine SR, fentanyl pleisters
    – Kortwerkend: oxycodon (oxynorm®), morfine (oramorph®), oromucosaal fentanyl (Actiq®; alleen voorschrijven i.o.m. pijn- en palliatieteam)
    NB laxantia en zo nodig anti-emetica toevoegen
  • Evalueer het effect na 24 uur bij SR oraal preparaat en na 48 uur bij transdermaal preparaat
    1. Indien ≥ 3 keer doorbraakmedicatie nodig, dan onderhoudsdosis verhogen met doorbraakdosis.
    2. Bij bijwerkingen: dosisreductie of opioïdrotatie
    3. Afbouwen door 25-50% per dag te minderen en doorbraakmedicatie erbij te geven.
  • Intraveneus opioïd: iedere 3 uur effect evalueren mbv pijnscore en sc/iv dosis zo nodig ophogen

Opioïd rotatie

Vervangen van een morfine preparaat door een ander morfine preparaat bij onvoldoende pijnstillend effect of bijwerkingen. Als sprake is van onvoldoende pijnstilling: equianalgetische dosis. Als sprake is van onacceptabele bijwerkingen: 75% van de equianalgetische dosis (bij hoge dosis 50%).

Omrekentabel
Oxycodon po Morfine po Fentanyl transdermaal Morfine sc/iv
15 30 12 10
30 60 25 20
60 120 50 40
90 180 75 60
120 240 100 80
180 360 150 120
240 480 120 160
Overgenomen uit CBO richtlijn Pijn bij kanker 2008      

Bijwerkingen opioïden

Voor iedere bijwerking geldt dat opioïd rotatie naar een ander middel mogelijk is.

Zie ook: misselijkheid en braken t.g.v. pijnmedicatie.

Bijwerkingen Beleid
Misselijk
  • metoclopramide
  • domperidon
  • haloperidol
  • ondansetron (cave obstipatie)
Obstipatie
  • laxeren (lactulose, metamucil, klyx, kleanprep, bisacodyl)
Sedatie
  • dosis verlagen
Delier/levendige dromen
  • dosis verlagen
  • goede observatie verpleegkundigen
  • haloperidol
  • consult psychiater of pijn- en palliatieteam
Jeuk
  • ondansetron
Xerostomie
  • stimuleren speekselproductie mbv bijv. suikervrije kauwgom
Myoclonieën
  • dosis verlagen
  • evt clonazepam

Educatie

  • Via polikliniek verpleegkundig spreekuur (alleen op centrumlokatie): PIP (pijn instructie programma); bij iedere patiënt bij start van opioïd en bij onbegrip ten aanzien van pijn

Pijnbehandeling

Zie ook overzichtstabel onder punt 8

Nociceptieve en gemengde pijn

Stap 1 Niet opioïden
Paracetamol

  • Altijd starten met paracetamol vaste dosering
  • Bij gebruik opioïd preparaat, paracetamol continueren in verband met opioïdsparend effect
  • Contra indicaties: neutropenie, bepaalde geneesmiddelen

NSAID (niet selectief/selectief)

  • Contra indicaties: trombopenie (< 60 x 10E9/L), neutropenie (< 0,5 x 10E9/L) en kreatinine klaring < 40 ml/min

Stap 2 Zwak werkende opioïden
Tramadol

  • Bij pijn door tumorgroei zwak werkend opioïd i.p. overslaan (= stap 2 in de WHO pijnladder)
  • Tramadol wordt wel gebruikt als eerste stap bij neutropenie en bij patiënten met een andere contra indicatie voor paracetamol en/of NSAID

Codeïne

  • NIET voorschrijven

Stap 3 Sterk werkend opioïden
Oxycodon, Morfine, Fentanyl

  • Als onderhoud dient een SR preparaat oraal, een transdermale toediening of (klinisch) intraveneuze toediening gestart te worden.
  • Altijd rescue medicatie bij SR preparaat geven. Dit is een snel werkend preparaat van dezelfde stof.
  • Een combinatie van verschillende opioïden wordt ontraden.
  • Pethidine NIET voorschrijven

Stap 4 Poliklinische patiënten verwijzen naar neuroloog of pijnbehandelcentrum (op centrumlokatie). Voor klinische patiënten wordt het pijn- en palliatieteam in consult gevraagd.

Indicaties voor consult pijnbehandelcentrum/pijn- en palliatieteam of neuroloog

  • Indien > 48 uur pijnscore > 5
  • Bij (acute) pijncrisis (pijnscore > 8)
  • Indien hinderlijke bijwerkingen ondanks 1x opioïd rotatie

Indicaties consult neuroloog

  • Oncontroleerbare pijn ter plaatste van de wervelkolom
  • Neurologische uitval/uitstralende pijn
  • Twijfel genese van de pijn

Neuropathische pijn

Stap 1

Pregabaline start 2x 75 mg en wekelijks verdubbelen tot effect. Maximale dosis 2x 300mg

Stap 2

Consult neuroloog

Overzicht pijnmedicatie

Tabel  Overzicht pijnmedicatie
Medicijn Dosis Max. dosis Bijwerkingen Opmerkingen
Paracetamol Tabl 500 mg
Drank 24 mg/ml
Zetpil 500 & 1000 mg
Iv 10 mg/ml (100 ml)
4000 mg Leverenzym-
stoornis
Niet bij neutropenie.
NSAID Naproxen
Tabl 250 & 500 mg
Zetpil 250 & 500 mg
375-1000 mg   Niet bij

  • trombocyten < 60 x 109/L
    neutropenie < 0,5 x 109/L
    kreatinineklaring < 40ml/min

 

Diclofenac
Tabl 25 & 50 mg
Ret tabl 75 & 100 mg
Zetpil 25 & 50 mg
Zetpil 100 mg
I.m 75 mg = 3 ml
75-150 mg
Ibuprofen
Tabl 200, 400 & 600 mg
Granulaat 600 mg
Drank 20 mg/ml
Ret tabl 800 mg
1200-2400 mg
Celecoxib
Tabl 100 & 200 mg
200-400 mg
Arcoxia
Tabl 60, 90, 120 mg
120 mg
Tramadol Bruistablet 50 mg
Capsule 50 mg
Zetpil 100 mg
Druppelvloeistof 100 mg/ml; 1dr = 2.5 mg
Ret tabl 100 mg
75-400 mg Obstipatie, sufheid, misselijkheid Laxantia bijgeven
Oxynorm
(rescue)
Tabl 5, 10, 20 mg
Drank 10 mg/ml (120 ml)
Start:1/6 van de dagdosis oxycodon SR
Geen Laxantia bijgeven
Evt anti emetica
Kortwerkend preparaat voor doorbraak pijn!
Indien > 3x-dag nodig onderhoudspreparaat ophogen
Oramorph
(rescue)
Drank 2 mg/ml
Drank 20 mg/ml
Start:1/6 van de dagdosis morfine SR
Oromucosaal fentanyl
(rescue)
  Geen Obstipatie, sufheid, misselijkheid Iom pijn- en palliatieteam of neuroloog
Oxycodon SR Caps 5, 10, 20 mg
Drank 10 mg/ml
Ret tabl 5, 10, 20, 40, 80 mg
Start: 2×10 mg (als opioïdnaïef). 2×5 mg als > 75 jaar
Laxantia bijgeven en evt anti/emetica.
Evalueer effect na 24 uur (48 uur bij transdermaal)
Zo mogelijk combineren met paracetamol en NSAID! NB altijd rescue medicatie erbij!
Morfine sulfaat oraal SR Ret tabl 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg
Start: 2×20 mg (als opioïdnaïef). 2×10 mg als > 75 jaar
Fentanyl Transdermaal 12, 25, 50, 75, 100 g/uur
Start: 12 g/uur/3dg (als opioïd naïef)
Morfine sc/iv inje 1 mg = 1 ml, 5 mg = 5 ml, 100 mg = 10 ml, 10 mg = 1 ml Laxantia bijgeven
Evt anti emetica
Sc/iv dosis iedere 3 uur op te hogen
Fentanyl sc/iv Inje 0,1 mg = 2 ml, 0,5 mg = 10 ml 

Morfine i.v. op de afdeling

Stap 1 milde-matig ernstige pijn (pijnscore < 8):

Orale medicatie zie punt 7, pijnbehandeling

Stap 2 ernstige pijn (pijnscore ≥ 8) of ernstige slikproblemen:

  1. Opioïd naïef:
    • Start met een bolus van 3-5 mg i.v./s.c. morfine, gevolgd door continue i.v./s.c. infusie 1 mg/uur. Zo nodig à 30 minuten een rescue van 1-2 mg i.v./s.c. morfine bij pijnscore ≥5. Na 3 uur evalueren: bij pijn ≥ 8 of gemiddeld > 1 rescue/uur nodig consult neuroloog/pijnteam, anders doorgaan. Bij adequate pijnstilling na 6 uur continue infusie aanpassen aan totaal gegeven dosis (bolus + oude continue infusie per uur + rescues( in mg)/ 6 = nieuwe continue infusie in mg i.v./s.c. morfine/uur). Rescue dosis aan nieuwe continue infusie aanpassen, te weten 100% van continue dosis per uur, maximaal 2 rescues/uur.
  2. Reeds opioïd gebruik:
    • omrekenen naar equianalgetische dosis i.v./s.c. morfine (zie punt 4, omrekentabel), rescue dosis is wederom 100% van de continue dosis. NB Durogesic omzetten naar i.v. fentanyl

Stap 3 Neuroloog of pijn- en palliatieteam in consult vragen indien:

  • pijnscore na 3 uur ≥ 8, of gemiddeld > 1 rescue per uur nodig is
  • pijnscore na 24 uur niet afgenomen is
  • ernstige bijwerkingen

06-03_01.gif

 

Hypnotica

  1. Temazepan capsule 10 mg, 1dd 10-20 mg.
  2. Nitrazepam tablet 5 mg, 1dd 5-10 mg.NB: nadeel: lange halfwaarde tijd
    Indien met de hypnotica onvoldoende resultaat wordt verkregen kan worden overgeschakeld op een sederend neurolepticum:
  3. Pipamperon tablet 40 mg, druppelvloeistof 1 ml = 40 mg (1 dr = 2mg)1dd 20-40 mg

Anxiolytica

Kortwerkende benzodiazepines zonder actieve metabolieten (oxazepam en lorazepam) zijn eerste keuze:

Lorazepam tablet 1 mg, 3-4dd 1 mg.

Oxazepam tablet 10; 50 mg, 3-4dd 10 mg. NB dosis aanpassing (halve dosis) vereist bij nierfunctiestoornissen

Anti-emetica

Indeling van cytostatica naar emetogene potentie

De profylactische anti-emetogene therapie wordt bepaald door de mate van emetogeniteit van de gebruikte cytostatica.

Algemeen

  • Lorazepam niet als monotherapie gebruiken  
  • Bij meerdaagse schema’s dienen anti-emetica gericht op het emetogene risico dagelijks te worden toegediend. Bij een tweemaal daagse toediening van een cytostaticum, met een interval van 12 uur, eveneens een tweemaal daagse dosering van 5-HT3 antagonist.
  • Er zijn aanwijzingen dat 5-HT3 antagonisten 24 uur na toediening van de chemotherapie niet meer werkzaam zijn.
  • Anticipatoir braken (mn ABVD kuur): 1dd Lorazepam 1 mg p.o., starten twee dagen voor  start van de kuur.

Toepassing van anti-emetica

Toepassing anti-emetica
Zwaar emetogeen (niveau 5) Minder zwaar (niveau 4) Matig (niveau 3)

Voor start:
Granisetron 1 mg i.v.
+ Dexamethason 10 mg i.v.
+ Lorazepam 1 mg i.v.

Hierna:
Granisetron 1 mg i.v. 2 dd + dexamethason 10 mg i.v. 1 dd + Lorazepam 1 mg i.v. 2 dd gedurende de dagen van de chemotherapie t/m één dag na de chemotherapie

Alleen bij DHAP-kuur:
Aprepitant 125-80-80 mg i.c.m. dexamethason 10 mg en Granisetron

Falen:
Olanzapine 2dd 2,5-5 mg
Lorazepam 4 dd 0,5 mg
Metoclopramide 3dd 10 mg

Voor start:
Granisetron 1 mg i.v.

Hierna:
Granisetron 1 mg i.v. 2 dd gedurende de dagen van de chemotherapie t/m één dag na de chemotherapie

Falen:
Olanzapine 2dd 2,5-5 mg
Lorazepam 4dd 0,5-1 mg
Metoclopramide 3dd 10 mg

Voor start:
Geen anti-emetica

Falen:
Olanzapine 2dd 2,5-5 mg
Metoclopramide 3dd 10 mg

Anti-emetica bij stamceltransplantaties

Anti-emetica bij autologe (en allogene) stamceltransplantatie
Voorschrift Middel  Dosis Toedieningsweg
Dag 1 Aprepitant eenmalig 125 mg per os
Dag 2 Aprepitant 1 x dgs 80 mg per os
Dag 1-4 Dexamethason 1 x dgs 4 mg per os
Dag 1,2 (3) Granisetron 2 x dgs 1 mg IV
zo nodig Olanzapine  2 x dgs 2,5-5 mg (gezien interactie cipro) per os
2e zo nodig Lorazepam 3-4-dgs 0,5-1,0 mg zo nodig per os

1. Startdag voor de aprepitant/dexamethason is vaak de dag van de meest emetogene chemo (melfalan, cyclofosfamide)

  • HDM: vanaf de dag van de Melfalan
  • BEAM: vanaf de dag van Melfalan
  • Car/TT: vanaf Carmustine
  • Bu/Cy: vanaf eerste dag Cyclofosfamide
  • Allogene stamceltransplantatie met hoog emetogeen chemo: beleid volgt t.a.v. Aprepitant, dexamethason wordt niet gebruikt 

2. T.a.v. azolen: Aprepitant is substraat voor CYP3A4; tijdens Aprepitant dagen voriconazol/posaconazol onderbreken; fluconazol mag gecontinueerd worden.

 

Indeling emetogeniteit

Tabel ONCOLYTICA
Indeling naar emetogeniteit [niveau 5 (zwaar) tot 1 (zeer licht)]
  Dosering
mg/m2
5 4 3 2 1
Alemtuzumab           xxxxxxxx
Amsacrine     xxxxxxxx      
Arseentrioxide     xxxxxxxx xxxxxxxx    
Asparaginase           xxxxxxxx
Bleomycine         xxxxxxxx  
Bortezomib           xxxxxxxx
Busulfan         xxxxxxxx  
Carboplatine     xxxxxxxx      
Carmustine > 250 xxxxxxxx        
Carmustine < 250   xxxxxxxx      
Chloorambucil         xxxxxxxx  
Chloormethine   xxxxxxxx        
Cisplatine > 50 xxxxxxxx        
Cisplatine < 50   xxxxxxxx      
Cladribine         xxxxxxxx  
Cyclofosfamide > 1500 xxxxxxxx        
Cyclofosfamide < 1500   xxxxxxxx      
Cyclofosfamide p.o.     xxxxxxxx      
Cytarabine < 1000     xxxxxxxx    
Cytarabine >1000   xxxxxxxx      
Cytarabine s.c. 20         xxxxxxxx
Dacarbazine 375 xxxxxxxx        
Dasatinib           xxxxxxxx
Daunorubicine       xxxxxxxx    
Doxorubicine .   xxxxxxxx      
Etoposide       xxxxxxxx    
Fludarabine         xxxxxxxx  
Gemcitabine       xxxxxxxx    
Gemtuzumab ozogamicin           xxxxxxxx
Hydroxycarbamide         xxxxxxxx  
Hydroxyurea           xxxxxxxx
Idarubicine     xxxxxxxx      
Ifosfamide       xxxxxxxx    
Imatinib     xxxxxxxx xxxxxxxx    
Lenalidomide           xxxxxxxx
Lomustine       xxxxxxxx    
Melfalan > 100 xxxxxxxx        
Melfalan 70     xxxxxxxx    
Melfalan p.o. 0.25 mg/kg         xxxxxxxx
Melfalan 25     xxxxxxxx    
Mercaptopurine         xxxxxxxx  
Methotrexaat > 1000   xxxxxxxx      
Methotrexaat > 250-1000     xxxxxxxx    
Methotrexaat 50-250       xxxxxxxx  
Methotrexaat < 50         xxxxxxxx
Methotrexaat i.t.         xxxxxxxx
Mitoxantron < 15     xxxxxxxx    
Procarbazine p.o.     xxxxxxxx      
Thalidomide           xxxxxxxx
Tioguanine           xxxxxxxx
Topotecan       xxxxxxxx    
Tretinoïne           xxxxxxxx
Vinblastine           xxxxxxxx
Vincristine           xxxxxxxx
Vindesine           xxxxxxxx

Misselijkheid en braken t.g.v. pijnmedicatie

Algemeen: 30-50% van de patienten die opioiden gebruikt heeft last van misselijkheid en braken, met name in de eerste week van de behandeling (zie tabel 6.7)

Tabel 6.7
* Bij nierfunctiestoornissen of een ernstige leverfunctiestoornis de dosering verlagen; Metoclopramide geeft bij personen < 20 jaar en ouderen (vooral vrouwen) frequenter extrapyramidale stoornissen: voor deze categorie patienten gaat de voorkeur uit naar domperidon.
** Bij ernstige gestoorde nierfunctie de doseerfrequentie verlagen tot 1-2dd, evt ook dosis verlagen.
Geneesmiddel totale dagdosis Doseerfrequentie
Metoclopramide*  
Tabl 10 mg 30-80 mg 3-4 dd
Drank 1 mg/ml    
Zetpil 10, 20 mg 60-80 mg 3-4 dd
Inje 10 mg = 2 ml 30-80 mg 3-4 dd
Haloperidol   
Tabl 1 en 5 mg 0.5-4 mg 1-2 dd
Druppelvloeistof    
2 mg/ml    
Inje 5 mg/ml 0.5-4 mg 1-2 dd
Domperidon**  
Tabl 10 mg 30-80 mg 3-4 dd
Drank 1 mg/ml    
Zetpil 60 mg 120-240 mg 2-4 dd

Middelen bij peptische aandoeningen

Ranitidine tablet 150, 300 mg, drank 1 ml = 15 mg 2 dd 150 mg.

Pantoprazol tabl msr 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg

Omeprazol capsule 40 mg, tabl met gereg afgifte 10, 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg.

Esomeprazoltablet met gereg. afgifte 20, 40 mg, 1 dd 20-40 mg.

Laxantia

Tabel 6.8
* Bij ernstige obstipatie verdient het aanbeveling eerst rectaal te laxeren, naast bisacodyl komen ook docusaat klysma (Klyx®, Norgalax®) en Microlax (sorbitol-Na-Laurylsulfaat) in aanmerking.
Geneesmiddel totale dagdosis Doseerfrequentie
Peristaltiek bevorderend    
Bisacodyl 10-20 mg 1 dd
Tabl msr 5 mg    
Zetpil* 5, 10 mg; klysma*10 mg = 5 ml    
Osmotisch
Lactulose
   
Drank 667 mg/ml 30-60 ml 2 dd
Sachet 12g 24 g 2 dd
Magnesium oxide tabl 500 mg 2-4g 4 dd
Movicolon poeder 2 sachets 2 dd
Bij falen therapie    
Senna preparaten (X-praep 2 mg/ml) 5-30 ml 1-2 dd
Lactulose+bisacodyl    
Lactulose+senna prep    
Klean-prep Dosis 200 ml?  

Calciumregulerende middelen

Bisfosfonaten

Patiënt jonger dan 65 jaar:

  • APD 90 mg in NaCl 0.9% 5000 mlin 2 uur, 1 infuus per 3-4 wkn.
  • Zoledronate 4 mg in NaCl 0.9% of glucose 5% 100 ml, 1 infuus per 3-4 wkn.

Patiënt ouder dan 65 jaar:

  • Clodroninezuur (Ostac®), 2dd 520 mg

Corticosteroïden

Het pijnstillend effect van corticosteroïden berust op de prostaglandinesynthese remmende werking.

  • Prednisolon tablet 5, 20 mg; drank 5 mg/ml, 15-40 mg 1-4 maal, indien na een week geen subjectieve verbetering is opgetreden Prednisolon staken.